安全质量事故反思心得(大全5篇)

2011年3月16日，发生在通平项目的安全事故给四公司上了沉重的一课，“安全生产是天”再一次深深地烙印在四公司人的心里。造成通平安全事故的直接原因，一是墩上立柱模板使用螺栓数量少于设计数量，一部分螺帽内侧没有垫片，导致两半圆模板设计连接受力极限降低；二是墩上立柱混凝土浇筑速度过快，进一步加速两半圆模板连接受力不断加大，导致模板失去平衡而倒塌。事故造成墩柱工作平台上4名作业人员随模板倾倒坠落，造成4人死亡的较大安全生产事故，直接经济损失达239万元。事故过去了四个月，但是，事故的影响不会在短短的四个月过去，它留给四公司的除了惨痛的教训，还有深刻的思考。透过现象看本质，项目管理者的态度出了问题，工程项目的管理出了问题。

“安全为天”，安全关乎人命、安全关乎企业生死存亡，安全生产在企业的重要性不言而喻。但是，安全生产的重要性仅仅体现在口号上，体现在项目的汇报材料中，在思想上没有做到根深蒂固。安全生产教育在公司所有项目历来是有序开展的，但是，通平项目这起看似意外的事故反映的却是：工程项目对安全生产是漠视的，认识是不到位的。实际螺帽数量少于设计数量，这明显违反操作规程；注浆速度过快，泵车急于完成任务，这明显违反常理；这两点就反映出施工管理者对安全生产是麻痹的，思想认识是根本不到位的。如果，项目对安全生产有一丝丝的敬畏，也就不会有这样的事故发生。

2、工作作风漂浮建立和完善安全生产的长效机制，全面推进安全质量标准化工作，是公司一以贯之、始终强调的。通平事故的表面原因是螺栓少于设计数量，部分螺帽没有垫片，如此施工存在重大安全隐患。但是，在实践中，这样的做法可能是存在大概率的侥幸事件。因此，一个常识性的错误形成了偷工减料的经验，这种偶然得来的经验最终会必然造成恶性安全生产事故。安全生产工作作风漂浮，不遵照规范，必将造成恶果。

3、权利的不当使用管理的平衡在于权利的收与放，企业生产规模快速扩张时要适当控制项目管理者的权利，权利滥用就会造成管理的盲区。项目管理者要按照制度、规定管理项目，违反制度、规定就应该受到惩罚。惩罚同时要起到惩戒、警示的作用，注浆速度过快，究其根本，就是个人急于实现利益，违反常理，置安全质量于不顾，利欲熏心。

二、原因剖析从通平安全事故个案来说，安全生产事故有主观原因，也有客观原因。主观原因：项目管理者安全生产意识淡薄，无视安全生产规范，安全工作不到位等；客观原因：公司对项目管理过于放权，管理制度规定执行不到位，存在管理盲区和管理漏洞。这些原因不仅仅存在于通平项目，在其他项目也是存在的。

三、整改措施

1、加强思想教育，思想教育的重点是项目管理者，让全员对安全生产心存敬畏通平事故的发生，事故本身就是对公司上下的一次深刻的教育，“3.16”是应该让所有四公司人铭记的日子。对安全质量心存敬畏，对人的生命心存敬畏，从思想上高度重视安全事故。通平事故让所有四公司体会到了切肤之痛，“安全是天”，我们把天捅了个窟窿，这是要承担责任的。要教育全员从思想上深刻铭记“安全是天”的`原则，安全出了问题，所有人都出了问题。

2、重视对农民工的安全生产培训安全生产培训作为项目管理的长效机制，在全公司得到了贯彻落实，但是，我们以往的安全生产培训注重的是对施工技术管理人员及工班长的安全生产培训，忽视了对在一线参与施工的农民工的培训。发生在通平的安全事故，失去生命的都是农民工，也许他们都不知道自己是怎么失去生命的，如果他懂得螺栓少、注浆快会导致事故，失去生命，他们是决然不允许的，谁也不会拿着自己的生命当赌注。因此，公司要重视对农民工的安全生产培训，要让参与施工的农民工都懂得安全施工规范。农民工的受教育水平和接受能力对施工规范不会象项目技术管理人员那样系统的学习，对农民工的安全教育要因材施教，要采取浅显易懂的形式进行教育。首先，要让他们懂得自我保护，懂得安全生产就是在保护自己，要保护自己的生命和健康；其次，要采取适宜农民工接受的方式进行培训，用浅显易懂、极易上口的文字把规范和安全生产隐患表述出来，用生动形象的图案表现出来，做成小册子，深入人心地开展安全生产培训。

四、意见建议

1、建议“3.16”作为四公司的“安全生产日”通过设立“安全生产日”，让四公司深刻铭记通平安全事故，让全体四公司人警醒“3.16”。四公司曾在“3.16”这一天把天捅了个窟窿，有四个鲜活的生命在这一天，因为我们的安全管理疏忽消逝了。“3.16”不但应该警醒当下的四公司人，也要让将来的四公司懂得。公司在“安全生产日”通过类似本次“质量安全生产大反思、大检查”的形式让安全生产深深铭记在四公司人的心中。

2、积极开展农民工安全生产教育培训的尝试和推广施工生产一线的农民工是安全生产最忠实的践行者，唯有他们安全了，我们的施工生产就安全了。公司以往的培训注重技术管理人员的安全生产培训，忽视对农民工的安全生产培训，这是导致安全事故发生的原因之一。让所有在施工一线的农民工树立安全意识，只有他们保护好了自己，我们的安全生产就有了着落。

3、对安全质量事故不能姑息迁就，防止效仿通平事故的处罚力度和处罚范围前所未有，但这是亡羊补牢，安全质量事故的预防应该做到未雨绸缪。公司党政主管多次在讲话中提到“严管”，这是非常必要的。较大安全质量事故的发生往往都存在量变向质变的演进，都存在效仿。前些年，有的项目发生安全事故，项目瞒报，公司睁一只眼闭一只眼，最终不了了之，“小恶”的累计终究酿成了“苦果”。个别发生安全质量事故的项目没有因发生事故而受到处罚，滋生了其他项目的侥幸心理，以为事故能够用金钱摆平，所以他们对安全的敬畏之心没有了，认为即便发生了也不会怎么样，也不能怎么样。因此，建议公司对任何项目发生安全质量事故要绝不迁就，一查到底，即便内部处理，也要让项目管理者为不安全生产付出惨痛代价。

4、对项目管理者要收权，达到管理的平衡当前的项目第一管理者是公司的诸侯，权利无限大，责任无限小。很多项目经理不是以实现项目效益，为项目全员实现超额利润为己任，而是动辄对评估指标牢骚满腹，项目不亏损就算是对公司最好的交代，盈利的项目凤毛麟角。项目经理对工程项目人、财、物的支配权过于大，个人利益与集体利益严重错位。建议公司适当限制项目经理的权利，加大机关业务部室的管控力度，在制度设计和组织架构上做有益尝试，尽量收权，达到企业管理和项目管理的平衡，达到个人利益和集体利益的平衡。

注：查看本文相关详情请搜索进入安徽人事资料网然后站内搜索安全质量事故反思材料。

“三鹿”推倒了牛奶行业的“多米诺骨牌”，甚至连消费者心目中很好的品牌，也未能幸免，存在污点。一时间，人们对国内牛奶行业处于复杂的情绪当中。既然能引起怎么大的连锁反应，看来还是有其诸多的共性。

历来食品安全，就是一个敏感的话题，它牵动着老百姓每一根神经。食品的监管在许多的地方暴露出空洞。记得以前《今日说法》说过一期，因为熟肉的'问题，导致伤亡事故。在农村的小商品店里，至今仍然不乏“三无”产品的踪影。总有一些不法商贩，为了个人的私利，做一些丧尽天良的事。这一回则不同了，是诸多的相关大企业的相关的大手笔，当然也引起大的连锁反应。在这样食品链中，相互指责，相互埋怨，也可能就慢慢的不了了之。随着时间的流逝，让人们淡忘。就这样，过几年还有撼动人心的事件暴露出来。历史在重复中上演着重复的悲剧。

注：查看本文相关详情请搜索进入安徽人事资料网然后站内搜索安全质量事故反思文章。

一、对于目前安全质量存在的问题反思  1、管理理念和思想认识上存在的不足 

2、组织机构建设和管理办法上的不足 

3、在培训和教育上的不足 

4、风险管理和地质灾害、防洪方面的不足 

5、现场管理上的不足之处 

6、队伍管理上存在的不足 

二、针对目前面临的安全质量形势和不足，建议从以下几个方面作为重点来抓： 

1、进一步加强学习和培训 

2、规范施工现场管理 

3、强化施工组织设计 

4、落实施工安全责任 

5、隧道施工做好超前地质预报工作 

6、加强监控量测工作 

总之，我将继续深刻领会中国中铁李董事长“五个必须”要求，集团公司张总经理“四个务必”精神，吸取经验教训，建立长期有效的深反思、细检查、大整改，抓源头、抓工程、抓细节，树立“不留遗憾、不当罪人、建不朽工程”的安全质量意识，切实采取强有力的措施，帮助解决京福客运专线工程安全质量隐患。从我做起保持实实在在的工作作风和严谨的工作标准，良好的工作姿态。从现在开始，认真做起，必须高标准，严要求，将我们的项目管理再提高一个台阶，打造真正能够体现中国中铁隧道精神面貌的优质工程，为公司年度目标实现做出自己应有的贡献。

注：查看本文相关详情请搜索进入安徽人事资料网然后站内搜索安全质量事故反思。

据介绍，日前住建部专门召开会议，要求各级住建部门深刻吸取“7·23”甬温线动车追尾等事故教训，做好保障性住房和市政工程（包括城市轨道交通等工程在内）的建设安全生产和质量管理，坚决遏制重大建设质量安全事故发生。据了解，从7月底开始至9月中旬，住建部将以保障性住房和城市轨道交通工程为重点，开展房屋建筑和市政工程质量安全大检查。

大检查，又是大检查，这是真正的“中国特色”，大检查总是在出了事之后。温州动车事故后要发起铁路安全生产大检查；吉林大厦和上海高楼火灾事故后立即开展消防安全大检查；北京奥的斯电梯事故发生后就开展电梯安全大检查；伊春坠机事故发生后民航系统开展安全大检查；三聚氰氨、“染色馒头”、“墨汗粉条”、“瘦肉精”等事件发生后全国各地启动食品安全大检查专项整治行动；前几年频发的特大矿难发生后立即频繁开展全国安全生产大检查……年年大检查，年年出现大事故！

温州动车追尾事故发生24小时后，铁道部党组书记、铁道盛光祖宣布要发起一场持续两个月的安全生产大检查（个人疑问：为什么不宣布发起一场持续100年的安全生产大检查？）。这是盛光祖上任后掀起的第二次安全大检查。今年2月15日，盛光祖到任铁道部的第三天，即掀起了一场为期一个半月的安全生产大检查活动，检查的重点也是高铁线路。

但是，始于2月份的'这场运动式的安全检查活动，并未取得预期的效果。就在检查期内的3月24日，一列从武汉开往合肥的d3070动车组因供电线路故障，晚点两小时。检查期后，高铁事故仍未完全杜绝。4月15日和17日，合武客运专线上再度发生供电接触网故障。

随着6月30日京沪高铁开通，高铁安全又有了新焦点。这条仅耗时两年多即告建成的高铁，开通后便故障不断。据媒体公开报道，从7月10日到14日，四天发生四次故障，其中近三起事故系雷电导致供电系统失效，据不完全统计，从开通至今，京沪高铁已经累计发生五次大的行车故障。

安全大检查——这种内部整改的抓安全方式在铁道部由来已久。

早在2014年胶济铁路4·28火车相撞事故发生的次月，时任铁道刘志军随即开展了安全大反思、大检查活动（铁道部4月29日5时召开全路运输安全紧急电视电话会议，传达贯彻党中央、国务院领导对“4·28”胶济线旅客列车特别重大事故的重要批示和重要指示精神。铁道部党组书记、部长刘志军动员全路广大干部职工深刻吸取事故教训，迅速采取坚决有力措施，杜绝严重事故的再次发生，迅速稳定铁路运输安全局面）；仅一个月之后，广西柳州再度发生列车脱轨事故，导致4人死亡，此时，铁道部的安全大检查仍未结束；2014年，湖南郴州发生的“6·29”列车相撞事故后，铁道部同样开展了类似的安全大检查。

从2014年到2011年，几乎每年铁道系统内部都要进行安全大检查，但温州动车追尾事故还是发生了。每次事故相关领导在大反思时都表示要杜绝严重事故的再次发生，接着就是事故用事实来“打领导的脸和嘴”！这种内部监督的失控，最终凸显了外部监督的必要性。

住建部闻风而动，宣布将开展建筑质量大检查，好一个“吸取动车事故教训”！的确，建筑质量问题的症结与动车事故所代表的问题有异曲同工之处。

我们先看一下铁道部的“牛黄狗宝”，很多有识之士分析道：

铁道部“集路网垄断者、主导运输商、价格制定者、运行总调度、行业管制者和行政性执法者多重角色于一身”，至今“铁路部门最基本的财务信息仍不透明”。

这样一个机构，既是规则的制定者，又是规则的执行者，还是规则的游戏者，而且是唯一的游戏者。

建筑行业的体制弊端与铁路行业何其相似？中国现行房屋质量检验状况：房屋施工质量由开发商组织自己选择的勘察、设计、施工、监理方四方共同验收（四方核验），实际上等于开发商自检，工程质量监督站负责监督验收程序是否合法，并不对具体验收结论承担任何责任。而由开发商组织的房屋验收缺乏必要的细致的检验和复核，并且是由开发商自己请的“伙计”进行自行验收，他们既是实施者，又是验收者，相当于自查自纠，对于大的问题和涉及到开发商利益的问题一般都是得过且过，很难做到严格按规范评定验收。

显而易见，如果不从体制上动手术，以上谈论的类似问题是不可能从根本上解决的，按下葫芦浮起瓢，“动车”、“楼倒倒”、“楼脆脆”、“钱三桥”等各种重大事故、质量问题仍会再次爆现。当然，说起来容易做起来难，体制问题涉及到各方面、各部门、各阶层的既得利益和历史问题，不是一天两天就能解决得了的，道路是复杂的、曲折的、漫长的。

例如，对于房屋建筑工程质量的检验，律师建议授权第三方检验：

陕西高谨律师事务所律师高谨表示，分户验房确实进步了，但让有着利益共同体的建设单位自建自验，有可能使这种验收方式流于形式。目前，商品房安全质量问题基本一直处于盲区，要想真正落到实处，监督机制还得加强。高谨表示，分户验房有利于提前杜绝房屋质量问题，但政策落到实处，必须要有强制性管理手段，必须要有立法依据。她建议授权第三方去验房，这个第三方既要有民间的成分，又要有专家组成的专业队伍，还要有政府相关部门，三方聚在一起力量会更大，监督力度也会更有分量，才能真正最大限度保护消费者利益不受损，给出的验房结果也应该更具说服力和可信度。

最后，预祝我们早日走出“年年大检查、年年大事故”的令人疲惫无力的“迷魂阵”。

注：查看本文相关详情请搜索进入安徽人事资料网然后站内搜索对质量安全事故的反思。

是危机也是契机。2014年9月中国乳业几乎一夜之间集体沦陷于三聚氰胺掺假事件。

中国食品安全的四大制度体系随即面临反思和重构。实际上，过去三十年来，在乳业就存在掺假与反掺假的搏斗。但是每一次的制度补救迅速被新的掺假盖过。这需要反思。 前车之鉴，殷鉴不远。2003年的疯牛病危机也让欧洲人再次惊醒，他们随即让负责食品安全的政府部门独立运作起来，从源头到餐桌一杆管到底。同样可以对照的是，美国仅仅一部《优质热杀菌奶条例》全文就近30万字，细到“饲料-原料奶-加工-市场”全过程的监测监督管理办法。 在这个关系食品安全的全链条环节上，我们为什么经常出现掉链子？这是正在审议中的《食品安全法(草案)》需要面对的。 7个月大的峰峰来自江西省星子县。因为双肾结石，他做了两次手术。峰峰一出生就喝奶粉，一直是三鹿婴幼儿奶粉的“u+配方”系列。一听奶粉900克，85元。发病前，峰峰一个月要喝6听。 2014年9月9日,中国人民解放军第一医院泌尿科内,被病痛折磨的结石婴儿。该院自6月28日以来共收治14名患有相同疾病的不满周岁的婴儿。这14名婴儿都长期食用三鹿奶粉。cfp 没有如果。

古路村小学的孩子们天天都会经过悬崖上凿出的上学路… 香港检出含三聚氰胺鸡蛋 [疑与饲料有关 幼童日食12只将超标][更多] ·达-赖放弃与中央政府谈判 称“失去信心” ·房贷新政今起执行 银行叫停业务静待细则 ·警-察打死人：仍有录像未公布？ 完整视频 ·山西发生矿难 真假记者排队领“封口费” ·八旬教授与女网友见面3天后闪电结婚(图) 记者排队领矿难“封口费” ·掌掴阎崇年者享凯旋盛宴 下岗工人消失 ·学生向车辆敬礼 奴化教育还是保护安全 ·国际：欧佩克两年来首次同意减产石油 ·周口杀人恶警被枪毙 挂职还敢面对面 ·军事：解放军接收全球首艘海上医院船 ·英语：无痛英语学习揭秘 五分钟英语充电 但我们还是忍不住这样想，如果有更严格的食品安全制度链条可供约束，那么如下的事实绝对让那些曾经风起云涌的中国乳业巨头，比谁都积极呼唤严格的食品安全制度安排。 10月16日，蒙牛股价在8.3港元左右，摩根大通给予蒙牛乳业的目标价却是3.8港元，中金在建议“卖出”蒙牛乳业的同时，更是仅给出2.9港元的目标价。急挫自三聚氰胺事件爆发以来——整个中国乳业上市公司市值蒸发了超过200亿元。 在较悲观的预测中，中国乳业板块的市值还将继续蒸发几十亿元。 这是制度缺失的悲剧。 可以作为对照的是，美国食品与药物管理局、美国保健与公共事业部和美国公共卫生署联合颁布的《优质热杀菌奶条例》——最初版本颁布于1924年，全文近30万字，涵盖了“饲料-原料奶-加工-市场”全过程的监测监督管理办法。 10月23日至28日十一届全国人大会第五次会议在北京举行。是次会议，《食品安全法(草案)》将进入三堂会审。 根据中国《立法法》规定，一般法律草案经过三次审议后通过实施。此前《食品安全法(草案)》已经全国人大会两次审议。 《食品安全法(草案)》第一次会审还是2014年的12月26日。直至2014年8月份才进入二审。“如果不是随后发生的三聚氰胺事件，三审不会这么快。”相关法律专家表示。2014年生效的《物权法》就曾经因各界争议较大，在立法机关经历了七次审议。 但仅仅时隔两个月之后，即再次审议《食品安全法(草案)》，食品安全的制度通道已经尽快建立，已经成为共识。 四大监管体系迷思 在三聚氰胺问题暴露之前，中国奶业协会顾问王怀宝告诉记者，河北省奶协动了很多脑筋，期望彻底解决三鹿集团曾经出现过的掺假问题。为此包括购买摄像机，到当地掺假物资销售最猖獗的某县采集证据。 “河北奶协多次跟县里的监管部门反映，奶协还录下像来，也没解决问题。”王怀宝说道。在《食品安全法》出台之前，一杯安全的牛奶，存在于法律法规、监管体系、质量认证体系、国家标准体系等四大安全体系交叉框定的食品安全范畴中。 《产品质量法》、《食品卫生法》等构成的法律法规体系；多部门各有分工形成的食品安全监督管理体系；质量认证体系，现有乳与乳制品的认证主要包括体系认证和产品认证，其中为主的体系认证包括iso体系、gmp(良好生产规范)、gap(良好农业生产规范)和haccp(危害分析与关键控制点)等等；数以千计的通用食品相关标准以及250条左右的乳品相关标准构成的国家标准体系。 在上述四个维度中，饱受诟病的争议点之一就是食品安全监督管理体系，在记者采访中，多个熟悉行业状况的人士提及监管环节的遗漏和缺失。 一些乳业内人士相信，10月9日正式公布施行的《乳品质量安全监督管理条例》虽然部分承袭了国家层面的分段监管，但由于明确了“县级以上地方人民政府对本行政区域内的乳品质量安全监督管理负总责”，能从制度上限制过去存在的各部门之间相互推脱的现象。 即使如此，一位浸淫乳品行业几十年的权威人士告诉记者，彻底根除现有危及乳品安全的实际问题及潜在威胁需要追溯他的源于流。 乳业掺假乱象 中国乳业与掺假搏斗了30年。 1978年时，中国存栏奶牛共48万头，年产原料奶97万吨。48万头奶牛中，国营的奶牛场饲养着37万头(农垦系统27万头)，占总头数的77.18%，集体饲养8万头，个体饲养3万头，仅占6.2%。 “1978年开放了允许私人饲养奶牛的政策，少数散养业主为了生奶赚个好价钱，开始动脑筋掺假”，上海奶协副秘书长顾佳升告诉记者。 顾佳升曾在某大型乳业公司主管过多年技术部门。包括他在内的许多乳企技术主管发现，总是需要不断开发各种现场测试用的“快速测试盒”，而且从过去发生过的四个掺假阶段的“攻防”来看，掺假手段往往领先于检测手段进行应对性的“技术升级”。 早期收购生奶单纯以重量或容量计价，或以感官评定等检测为辅。掺假者多数只掺水，顾佳升解释道：“如果掺入清水的量不超过15%，感官评定一般难以察觉。” 为应对掺水，乳企鉴于单纯掺水导致牛奶比重降低，增加了在现场测试比重项目应对。掺假者就在掺水的同时，掺入米汤、豆浆、面糊、盐、化肥、牛尿、泥灰等物质以提高比重。在这第二个阶段后期，企业纷纷增加滴定酸度、碱度(玫瑰红试验)、淀粉、杂质度、冰点测试等辅助项目应对，但效果不甚理想。 反掺假的失败，导致在上世纪80年代初，发生了食用奶粉中毒事件。后经查实，掺假者在加水之后，为了增加比重添加了土墙上析出的土盐，而土盐中含有大量亚硝酸盐。 乳企为此引进了手动浊度脂肪快速测定仪，实行“以脂论价”办法。 但所谓道高一尺，魔高一丈，这一作法随即催生了掺假者使用“伪乳脂肪”类的乳化鱼肝油、植脂末等新手段。 到了上世纪90年代中期，为抗拒乳业掺假进入化学微溶品的入侵，国内乳业企业引入“洋枪洋炮”，是为乳企抗掺假的第三阶段。 例如用进口的牛奶成分自动红外快速分析仪(利用脂肪、蛋白质和乳糖里的某些基团对红外光的吸收原理独立测定后再作数据处理)替代浊度脂肪测定仪。如此一来，原料奶收购时可以同时检测脂肪、蛋白质等成分含量，并据检测指标实行“按质论价”。 但不幸的是，随即出现了新的应对掺假手法。如大量的“伪乳蛋白”类开始大行其道。这又以豆浆、尿素、蛋白精等为甚。 这期间甚至出现了“地下研究机构”专门研制、销售同时掺假“蛋白和脂肪”两大主要指标专用的“二合一”复合添加剂，提供给非法收奶站或挤奶站，以蒙骗现代化检测仪器。直至这次三聚氰胺的集体爆发。 在这之前，对“有抗奶”等问题乳品的关注，使得掺假与反掺假斗争随着原料奶收购价的上涨更显激烈：企业增强了抗生素残留量检测，化解抗生素的添加物应运而生；由于掺入各种添加物难免增加细菌污染机会，“地下研究机构”又开发了“杀菌液”、“消毒剂”之类的“新产品”。 顾佳升表示，30年的乳业反掺假博弈，需要对食品安全监测“路线”的反思。 此前的“检测安全”路线，主要是通过检测手段的推陈出新，或者是单纯增加抽样检验的频率和数量，并不一定能提高安全性，反而会使成本高得无法承受。在乳业竞争白热化阶段，为了成本计，很容易在监测环节方面出现漏洞。这次三聚氰胺事件在乳业内集体爆发，正好印证了这点。 顾相信，被动的堵漏式的“检测安全”已经不合时宜，而应将安全方向转向“过程安全”。 美国经验 “检测总是滞后于食品安全的需要。”南京财经大学食品科学与工程学院食品安全系主任袁建对此有过多年的研究和体认。他从美国的食品安全体系的.演变中看到，直到过程控制的思路得到深入贯彻，才使得美国的食品安全问题得到很大的改观。 其实，食品安全也一度是欧美国家的头疼问题。直至2003年，欧盟仍有疯牛病的爆发，即说明食品安全制度链条构建并不容易。在这方面美国已经走在前面。 “工厂把发霉的火腿切碎填入香肠；工人们在肉腚上走来走去并随地吐痰；毒死的老鼠被掺进绞肉机；洗过手的水被配制成调料……”，这些读起来令人作呕的场景，来自美国作家厄普顿·辛克莱上世纪初对芝加哥某肉类食品加工厂的描绘。 一个说法是当时的美国总统西奥多·罗斯福阅读该书时正在白宫吃着早点，读到上面那一段时，罗斯福大叫一声，跳起来，吐出口中尚未嚼完的食物，又把盘中剩下的一截香肠用力抛出窗外。 辛克莱到芝加哥的肉联厂里和工人们一起生活了七周，亲眼目睹和听说了很多鲜-为-人-知-的-故-事和细节，他本意是为劳工权利呐喊，却无意中揭开了当时美国食品安全的黑幕——后来他曾就此调侃说，“我想打动公众的心，不料却击中了他们的胃”。 “击中胃”的结果是，1906年2月该书出版后，美国国内肉类食品的销售量急剧下降，欧洲削减一半从美国进口的肉制品，美国整个畜牧业陷入一片恐慌。而书中暴露的美国肉品加工行业的种种内幕，在新生的城市中产阶级中，引发了对食品安全和卫生的强烈反应。 罗斯福专门约见了辛克莱，并责令美国农业部调查肉联厂的情况，后者调查的结论是“食品加工的状况令人作呕”。 危机带来转机。 在舆-论的强大压力下，当年6月美国国会即通过了两部联邦法律——食品和药品法案以及肉类检查法案，并建立了以化学家威利博士为首的11名专家学者组成的班子，后者是美国食品药品监督管理局的雏形。 如果说两部联邦法律和威利博士班子是辛克莱无意埋下的两颗种子，那么如今这两颗种子已枝叶繁茂，除了纷繁复杂的法律法规及监管体系之外，袁建认为一个重要的转变就是“危险分析与关键控制点”及其代表的过程控制思路——1993年，美国副总统领导的国家行为审查小组发表了一份报告，建议政府和企业逐步建成一个预防性控制体系，并特别敦促实施“危险分析与关键控制点”体系，即随后风靡世界的haccp。 haccp水土不服？ 在美国着手建立“危险分析与关键控制点”体系(haccp)后，食品安全相关的法律所规定的具体预防和保护要求，也逐步明确为建立在风险分析的基础之上。美国监管部门由此通过对食品和饲料中的某些成分的控制，构建出相对完备的危险性预警系统。 而且，一些国内的食品安全研究者发现，由于美国在这一系列举动的操作中，注重信息披露及吸收意见的充分性，效果尤其显著。 例如，通过对某反刍类动物蛋白饲料的禁令来预防疯牛病的传入。在通过立法实施该禁令时，美国政府遵照现行的行政管理规程条例(apa)在联邦注册公告中解释为什么采取该行动，包括危险性说明，评价来自于企业、科学院、公民和政府机构的评论、发布法规。 而另一个预警的例子是食品添加剂、动物药品和杀虫剂在上市前的审批制度——在生产者提供出行政管理机构满意的安全证明之前，产品不能上市，而当审批产品的申请提交时，需要极为详尽的资料。 这一套体系也随即被引入中国。 “几年前中国乳品加工行业就引入了haccp认证”，中国奶业协会的一位内部人士透露，2014年中时，通过haccp认证的中国乳品企业就有1/4，“到今年，恐怕除了极少数规模很小的企业，应该都通过了。” haccp认证已经成为食品安全质量背书的代名词。 最早出现三聚氰胺问题的三鹿集团，过去宣传的“亮点”即包括1000余道程序和通过haccp认证等等。 需要耐心追问的是，haccp为何在中国出现水土不服？ 9月17日，国家认监委下发通知，做出对三鹿集团的三项处理决定，包括：责成各有关认证机构，按照相关程序，撤销该企业及其产品相关认证证书；责成中国合格评定国家认可中心按照相关程序，撤销该企业的实验室认可证书；责成河北出入境检验检疫局按照相关程序，吊销该企业出口食品卫生注册资格。 两天之后，国家认监委发现蒙牛、伊利和光明等三家企业生产的液态奶在国家质检总局开展的液态奶专项检查中被检出含三聚氰胺，又向各有关认证机构下发通知，责成相关机构对上述三个品牌涉及获得认证的企业及产品逐一进行全面检查，“重点检查原料进厂和成品生产检验环节的认证实施过程，对发现的问题及时做出严肃处理。” haccp认证的本质就是用过程控制来替代检测把关，但让人哭笑不得的是，多数“折”在三聚氰胺检测中乳品企业，均在此前通过了haccp认证。 “出了食品不安全事故，企业固然有责任，但是授予认证证书的机构责任更重大，情况类似于注册会计师事务所造假”，一位国家认监委的技术专家告诉本报，“作为国内的企业，不论出于什么目的，确实是掏了大把的钱，请你来做出一个有效的保证体系的。你收了钱，也给出了让社会和公众相信的保证书，现在出事了，你的责任何在？” “即使不检测三聚氰胺，原料奶在掺入三聚氰胺后，蛋白质含量会虚高，那么奶粉的‘得率’指标必然发生异常波动。这在奶粉制造企业里是个至关重要的控制目标”，旅欧乳业工程师施大生也为haccp认证企业的集体沦陷深感痛心。 三聚氰胺除了会使奶粉的‘得率’指标异常波动外，能源等消耗指标也会异常，控制系统理应发出警报信号。 “按照haccp的要求，生产和质量管理部门依据过程控制信息反馈原理，理应立即启动过程调查和分析程序，同时扣押产品。现在事实是，问题产品不仅进入了市场，而且连医院的信息也返回了，三鹿才刚有所反应。”施大生表示。 水土不服，缺少解释性，真正的制度链条哪里出了问题？ 当阀门失控 在南京财经大学食品科学与工程学院食品安全系主任袁建看来，三聚氰胺事件说明了食品链的过程安全始于原料，“仅限于加工环节是有漏洞的”。 加拿大圭尔夫大学动物家禽科技系奶牛营养学博士乔富龙认同袁建的这一说法，但他很怀疑有几个人或机构愿意真正盯住奶源，“现在是迫于压力，把防线拉到比较接近奶源的奶站上。” 9月24日，农业部会同工业和信息化部、公安部、卫生部、国家工商总局、国家质检总局展开全国奶站专项整治行动。根据9月22日“全国奶站专项整治视频会议”的部署，是项活动为期38天，分为四个阶段，“登记造册”之后，随即进行的是“质量抽检”、“整改提高”、“总结完善”。 记者采访的多位专家更关心本次行动的第四项任务——建立管理制度。专项整治小组此前的发言称：要推动奶站建立管理制度，完善收奶、售奶、消毒和质量检测记录。要建立奶站监督检查、例行监测等制度，推动建立奶站监督管理的长效机制。 “对于奶站监管的长效机制短期内要形成是很难的”，河南某乳企负责人告诉记者，在过去，奶站常常被作为一个双重的调节阀门，“地方政府招商引资希望外地大乳业公司进来的时候，常常被要求承诺奶源的保障。这个保障怎么操作？一些奶站就是这么起来的。“奶站还是乳业公司的阀门，后者市场情况好的时候，就放松阀门、降低标准，市场不好的时候，就关紧阀门，抬高标准。” 作为“阀门”的奶站大量兴建部分源于流通环节的利益，但乔富龙认为，另外部分原因是地方政府和乳业公司都把分散的奶农看成是一个麻烦，希望通过这个中间环节减少麻烦，“但麻烦消失了吗？这次事件告诉我们，根本不可能。” 在奶源的管理上，上海是个不多得的正面例子——在一些奶牛密集的省区，原料奶每毫升细菌有数百万个，而上海地区有9成原料奶细菌数在每毫升40万个以下，其中约有1/3在10万个以下。 接近上海奶业协会的人士透露，上海奶源的有效管理部分来源于吸收了丹麦经验。 上世纪60年代时，丹麦奶业联合会在bentolesen领导下的工作小组，对收购原料奶时如何选择检验内容，以及如何将其整合成一个有效的“项目包”的原则和方法，作了专题研究，形成了一套“生奶按质计价程序”。 1985年，上海专门派人赴丹麦学习，并于两年后开始分步实施了《上海市生鲜牛奶质量管理办法》，主要借助经济杠杆推进了上海地区的原料奶奶质量的提高。 在一份内部总结中，记者看到，上海奶协对源于丹麦经验的《上海市生鲜牛奶质量管理办法》评价很高，“不仅有效防范了掺假掺杂非法行为，而且对全面提高生奶质量产生了显著效果”。 制度补位 在通过地方的法规、条例强化乳业管理方面，各地进程不一。 北京东方戴瑞乳业信息咨询有限公司负责人豆明告诉记者，三鹿集团曾经对“以法制奶”有所寄望，曾经在2014年审议“河北省奶业管理条例(草案)”时提议，对于往原料奶中掺假的人员以及协助这些人进行“研发”的，处以刑罚。但是这项提议，后来并未进入更为实质性的文案之中。 按照旅欧乳业工程师施大生的分法，乳品国家标准可以分为四类：基础标准，例如术语、标签等；第二类工艺标准，包括对巴氏杀菌操作规范等；剩下两个是产品标准和检验方法标准；目前我国的实际情况是，奶业所执行的国家标准约为250个，主要是产品标准和检验方法标准，基础标准很少，工艺标准则几乎是空白。 三聚氰胺事件发生后，国家质检总局开始大规模实施驻场检验员的制度。“从国外奶业的经验来看，现场过程监管的内容和任务，主要是对实际的生产或制造全过程的规范性和稳定性，作完整的评估和判定”，施大生表示，在缺少原料奶的生产工艺、奶制品制造的工艺过程标准下，“即使派出驻厂监管员熟知全部乳品标准，但仅仅依靠‘检验标准’对照‘产品标准’作合格与否的结论，是很有可能出现很大偏差的。” 一个典型的案例出现在“还原奶”问题上。 2003年至2014年间，国内曾出现鲜奶标识的剧烈观念纷争。尘埃落定后，出现了驻厂监管的作法——驻厂监管的其中一个重要目的就是防止奶粉兑制的还原奶混同鲜奶。 一些专家对驻厂监管作法本身有所好评，认为该作法代表我国奶和奶制品的质量监督管理开始从“抽样监督”形式，进入了重视“驻厂监管”的“现场过程监管”形式，向“过程控制”的方向跨出了很大的一步。 几年前，乳品企业不断在进口奶粉，做成还原奶。当时相关部门推了一个检测标准，看谁用奶粉生产还原奶。然而有趣的是，一边是乳品企业用于还原奶的奶粉进口量猛增，一边是驻厂监管人员根据还原奶的检测标准却查不到是否是还原奶粉。施大生说：“本来如果奶业的生产和制造工艺标准健全的话，是不会发生这种情况的。而我们只通过产品标准以及检测标准来把关，自然就发现不了问题了。” 可以作为对照的是，美国食品与药物管理局、美国保健与公共事业部和美国公共卫生署联合颁布的《优质热杀菌奶条例》——最初版本颁布于1924年，全文近30万字，涵盖了“饲料-原料奶-加工-市场”全过程的监测监督管理办法，并明确了奶业行业自身以及业内专家在社会监管体系中的作用和地位。 顾佳升写道：“事实表明现在到了需要我们认真反省各种‘认证审查程序’本身科学性的时候了。显然，只有建立在扎实基石上的体系才有可能是有效的。至于基石——毫无疑问应当是奶业本身的科学技术标准体系。” 中国乳业短板 (1)北奶南调 中国传统上奶源带局限于北部的内蒙和黑龙江等农牧大省，整体上看属于北奶南调，北方的乳制品源源不断输入南方市场。南方的产奶高峰期在冬季，夏季的销售高峰生奶短缺，而且北部的产奶高峰期在夏季正好与牛奶的销售高峰季节吻合。 (2)城乡乳制品消费差距大 2000年以来，城市乳品消费量一直占据着国内乳品市场80%以上的份额，农村消费的绝对数量仍然很低，2004年人均乳品消费量仅为3.62公斤，仅为同期城市居民的14%。 (3)中小企业多 伊利、蒙牛、光明跑马圈地的结果是大幅压缩了各地乳制品公司的利润，但市场仍然没有充分整合，三家公司的液态奶市场占有率总和已经接近50%。中国乳品企业仍然有1500多家，其中年销售额在500万元以上的有359家，上亿元的企业仅有12家，绝大多数是中小乳品企业，他们的生产规模较小，日处理液态奶量在50吨以下。很多地方中小企业依靠新鲜类产品和控制奶源与外来的乳业巨头顽强对抗，这种情况与地方政府对本地企业的保护也有部分关系。

注：查看本文相关详情请搜索进入安徽人事资料网然后站内搜索质量安全事故反思。