路政人员廉洁自律承诺书(精选8篇)

无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。范文书写有哪些要求呢？我们怎样才能写好一篇范文呢？以下是小编为大家收集的优秀范文，欢迎大家分享阅读。

路政人员廉洁自律承诺书篇一

乙方：

根据《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国公路法》及公路工程建设的有关规定，结合公路建设工程的具体情况，甲、乙双方就该合同段公路工程，在平等互利协商一致的基础上达成如下合同条款，共同遵守执行。

一、工程名称和地点

1、工程名称：美姑县 乡村公路

2、工程地点：美姑县，全长23公里。

二、工程承包范围及内容

该段路基为 ，施工要求为：

三、承包方式

本工程采取甲方提供施工材料、设备，乙方包工、包质量、包工期、包安全的承包方式。

四、承包价格及付款

1、本合同段工程承包人工费单价为每立方米混凝土58元。此单价在合同履行中不作变更。

2、甲方在乙方进场1个工作日，预付乙方生活费人民币20000元(大写：贰万元整)。此费用竣工时最后一期工程款中扣除。

3、甲方每月按乙方施工进度的百分之八十进行月结。甲方在次月 日前支付上月工程款。

4、甲方在工程竣工或乙方停止施工时，即验收乙方修建方量，剩余尾款于验收一个月内结清并付给乙方。

五、工程施工工期

本合同施工工期为 天， 年 月 日开工，于年 月 日竣工。如遇雨天，双方签字确认的，工期予以顺延。

甲方接到乙方竣工验收申请后，3日内组织有关人员进行验收，并由双方签字确认。

六、双方的权利、义务

(一)、甲方的主要权利、义务。

1、甲方的主要权利

指派质量监督人员对乙方承包的工程进行质量监督。

2、甲方的主要义务

(1)、甲方为乙方提供施工时的一切材料，机械等施工工具。

(2)、甲方保证为乙方提供正常运转的罐车四辆，每辆罐车每天向乙方拉混凝土量不得低于60立方。

(3)、甲方为乙方配备一辆施工现场用于转运施工工具的车辆。

(4)、甲方为乙方提供施工人员的正常食宿场所。

(二)、乙方的主要权利、义务

1、乙方的主要权利

按时足额收取工程款项。

2、乙方的主要义务

(1)、保证本方拥有本合同施工的资质。

(2)、严格按照施工图纸、施工规范进行施工，保证工期和工程质量。

(3)、制定安全措施，如施工中发生消防、工伤等安全事故，由乙方承担全部法律责任。

七、违约责任

1、甲方由于材料、机械、现场协调等管理原因导致乙方停工、误工等事件，甲方须承担乙方所有损失费用。

2、乙方拖延工期的，每延误一日，乙方须向甲方支付 元违约金。

2、双方必须严格履行合同条款，如一方有违约行为，违约方须向对方赔偿施工总工程款 %的违约金。

八、争议处理

本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，协商不成的，可依法向人民法院起诉。

八、附则

1、本合同一式两份，合同双方各执一份。

2、合同双方签字盖章后生效，结清工程款后，合同自行终止，本合同未尽事宜，经双方协商签订补充协议。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

路政人员廉洁自律承诺书篇二

乙方：

1、 保洁：

1) 路面干净、整洁，无杂物及散落物;

2) 中央绿化带清洁、无杂草，活动护栏以下干净、无杂物;

4) 桥梁防撞墙、防眩板清洁，伸缩缝清理干净彻底、泄水孔及时疏通;

5) 泄水槽畅通无杂物淤塞;

6) 雨雪后路面、桥面积水积雪及时扫除

7) 路肩、边坡整洁无高草，无白色垃圾污染，边沟畅通无淤塞;隔离栅网上无杂物。

2、 小修项目：

1) 路面病害坑槽、沉陷、翻浆、裂缝等处理及时;缺失标线随时补划;

2) 损坏护栏板、活动护栏、立柱、分流岛、弯头等更换及时

3) 损坏的路肩及道牙、泄水槽修复及时;

4) 防眩板的更换、校正、改装;

5) 汛期水毁处理;

6) 路面桥面涵顶匝道除雪、融冰。

月

日常养护工程费用共需约 ，保洁实行总价承包每公里 元，小修实行单价承包，具实计量，日常养护费用日清月结，依据甲方考核情况支付养护费用。

(一)甲方责任：

1、 负责审批每月日常养护计划，及时向乙方下达养护任务;

(二)乙方责任：

5、 施工中的一切安全问题由乙方自负。

1、 未做好施工准备，不具备开工条件，不得上路摆标。

2、 施工不得影响通行，更不得随意拦停车辆，严禁施工造成堵车。

3、 施工车辆不得随意调头，逆向行驶或乱停乱放，严重老化，带病机械不得上路。

4、 施工车辆必须悬挂彩旗等明显标示。车后悬挂施工车辆，随时停车字样。

5、 所有现场作业人员必须着反光背心。

6、 施工作业区必须有施工现场负责人在场，并配合有专职安全防护员。

7、 施工作业区锥标应醒目，摆放整齐、规范，设有渐变段。

8、 标牌摆放符合规范要求，间距适当，其中减速牌不少于3个，间距不小于50米。

9、 坑槽开挖后，尽快补上，不得出现打开的作业区无人防护、看管现象，养生路段必须有养生牌。

10、 夜间施工必须有照明设备，并配警示灯。

在合同履行期间，出现任何争议，双方应首先通过友好协商的方式解决。如协商不能解决，任何一方均可向合同签定地的法院提起诉讼。

1、 合同签订时间：

2、 合同签订地点：

3、 本合同自双方法定代表人或其授权代表签字、盖章之日起生效。

4、 本合同附件与本合同具有同等效力。

5、 本合同在甲乙双方书面同意的情况下，若就未尽事宜予以修改和补充,则对本合同的任何修改或补充经甲乙双方签订书面合同后，即构成本合同不可分割的部分，与本合同具有同等法律效力。

6、 合同的权利义务终止后，双方应当遵循诚实信用原则，履行通知、协助、保密等义务。

7、 本合同一式四份，甲方三份，乙方一份。

路政人员廉洁自律承诺书篇三

乙方：

工信誉审核，符合农村公路维修施工条件。甲方将 的路面维修工程承包给乙方施工，工程施工事项甲乙双方协商达成一致，订立本合同。

一、工程量

地点： 。

二、工程内容

1、工程承包范围：路面维修（路面结构为水泥混凝土路面）、残缺部分、清缝灌缝。

2、在施工中所需的一切人力、物力、机械及其一切直接或间接的设施，均由乙方负责。

三、承包方式

1、本工程实行单价承包，工程计量以监理检验合格并签认范围内的实际完成工程量计算。

2、工程承包单价为含税单价，税款由乙方向有关税务部门交纳。

3、工程价款为按招标确定的单价乘以实际完成水泥混凝土路面工程量计算。路面清缝灌缝按长度计算。

四、甲方的义务和责任

1、甲方负责施工前的施工放样、全程监督乙方施工。

2、协调处理好各村公路维修施工的相关工作。

3、甲方有权对不履行合同的施工单位中途终止合同。

4、依照约定支付乙方工程款。

五、乙方的义务和责任

1、服从甲方施工管理，严格按照甲方施工前的放样标准施工。

2、固定专业技术人员，负责现场施工、管理、确保安全施工，如发生安全事故一切责任由乙方负责。

3、认真组织管理好施工机械，确保工程质量、进度。

4、实施和完成本合同工程及其缺陷修复中的一切施工作业。

六、质量要求

严格按照施工程序施工，确保维修路面二年内不得损坏。

七、工程开工和完工

本工程于20xx年 月 日至 月 日完工。

八、工程款结算方式

本工程实行单价承包。合同单价为水泥混凝土，路面面层 元/平方米，清缝、灌缝 元/米。后期养生 元，工程开工后，甲方先期支付30%工程预付款，待该项工程全部完成后，经甲方有关技术人员会同监理人员验收符合本项工程所应达到的质量要求后，甲方支付全部工程款项。

九、本合同一式三份，甲乙双方各执一份，存档一份。

甲方（盖章）： 乙方（盖章）：

代表（签字）： 代表（签字）：

年 月 日

路政人员廉洁自律承诺书篇四

路政人员廉洁自律承诺书篇五

承运方(以下简称乙方)：

甲乙双方在平等、自愿、协商的原则下，签订以下协议：

一、甲方委托乙方为甲方货物代办公路运输业务;服务范围：上门提货、运输设计、货物查询、代办保险、打包、代办运输、送货上门等一揽子服务。

二、乙方权利与义务

1、乙方自收到甲方货物后至交付甲方的收货客户止，负责货物的安全保管。

2、 在运输过程中，如出现货物破损、缺失等意外情况，乙方必须及时通知甲方，等待甲方指令。

3、乙方有权拒绝甲方提出的不合理运输业务。

三、甲方权利与义务

1、甲方必须提前以传真或其它形式通知乙方相关运输信息，方便乙方进行服务安排。

2、甲方必须向乙方提供正确的收件人姓名、地址、电话。如因收件人姓名、地址错误而造成的时间延误或经济损失乙方将不承担任何责任。如因此产生的额外费用由甲方负责。

3、甲方委托乙方托运的货物必须填写正确品名、保证不夹带危险物品、国家禁运物品、货物外包装符合运输要求，甲方承担未执行以上规定给乙方造成的经济责任并负责赔偿，涉及相关法律责任由甲方承担。

4、如遇到破损、遗失、短缺，甲方必须提供货损货物的发票、货损鉴定报告，并按保险公司的要求提供其他相应的单证，否则由此造成保险公司或承运公司拒赔，乙方将不承担责任。

四、关于保险

1、是否投保以甲方的托运单上委托为准。物品如需投保，保险费按投保金额的0.3% 收取(其中绝对免赔额为500)。甲方承认乙方已经告知不保险的风险及了解不保险情况下如遇到货物破损、缺失的赔偿标准：最高赔偿额为记载有破损或缺失货物的分单上的运输费的5倍，即发生事故当次运费的5倍。

五、关于货损

1、甲方在货物运输前投保，如发生遗失或损坏，乙方将按保险公司条款及程序代理甲方向保险公司进行索赔，甲方必须提供保险公司所需相关文件。

2、甲方在货物运输前未投保，如发生遗失或损坏，乙方应向甲方作出赔偿，最高赔偿额为记载有破损或缺失货物的分单上的运输费的5倍，即发生事故当次运费的5倍。

3、索赔期限：甲方在货物发生损坏或缺失后的15天内向乙方提出书面索赔;如超过期限乙方将不再承担赔偿责任。

4、乙方对以下原因造成甲方货物损失的或延误的，不负责任：

a、不可抗力因素，例：地震、水灾、罢工、民变、动乱、战争等;

b、甲方提供的信息数据错误、不准确造成的损坏、延误、错交;

d、包装方法不良;

e、交付时外表状况良好，封志无异状，而内件短少或损坏及货物合理损耗。

f、甲方未对货物进行防潮处理、对因受潮而导致的货物损坏或损失。

六、结算方式

1、甲方必须把加盖公章或业务人员签名的托运单交于乙方确定委托关系，乙方开具货运分单为结算凭证。如甲方对乙方运单金额有异议请在乙方开具分单后24小时内提出，否则视为确认。

4、所有欠款逾期支付，甲方必须向乙方每日支付欠款金额千分之五的滞纳金。甲方不得以任何理由拒付乙方运费。双方如有争执，应按协商原则处理，协商不成，可交由乙方所在地市法院裁决。

七、协议一式四份，双方各执二份，协议自签定之日起生效，有效期为两年。到期双方如无异议，本协议有效期顺延。

八、本协议包含以下附件：

a、 公司营业执照复印件两份 b、签字代表身份证复印件两份

九、乙方必须对甲方托运货物信息进行保密，不得泄漏甲方发货目的地。

十、双方如有争议，应协商解决;如协商不成，可交由乙方所在地法院裁决。

甲方(公章)： 乙方(公章)：

代表： 代表：

签字日期： 签字日期：

路政人员廉洁自律承诺书篇六

地址：

传真：

乙方(承运方)：

地址：

电话：

传真：

第一条：承运货物及起止地点

1.1、 托运的主要货物为：、

包装：甲方确保产品符合有关国家规定的标准包装。

属性：化工产品

1.2、 货物的起运地点：

1.3、 到达地点：永红化工指定的送货地点。

1.4、 甲方托运的其它货物及服务内容，以货物运单或补充协议说明。

第二条：操作流程

(1) 甲方发出运输指令(2)乙方回复认可书(3)甲方装货(4)双方验货签收(5)发往目的地交货(6)收货单位验签(7)验收后取回单(8)将回单交回甲方(9)甲方承付运费。

第三条：甲方的义务和责任

3.1、甲方至少提前8小时以电话或书面传真形式向乙方发出运输指令，通知内容包含发运时间、运输方式、货物名称、数量;并准确提供发运地方和目的地址及联络方式方法等信息。如发生特殊情况，甲方在乙方派出车辆前3小时有权对合理的内容进行变更。

3.2、甲方保证所托运的货物不属于国家违禁品。

3.3、甲方负责对乙方有关责任人和操作人员进行必要的运作要求培训。

3.4、因甲方交代不清而引起的无法抵达目的地或找不到收货人所造成的损失由甲方负责。

3.5、甲方保证按合同要求在乙方向甲方提交相关单据时及时结算运费给乙方。

第四条：乙方责任

4.1、乙方接受甲方的委托，为其提供货物运输服务，乙方应及时操作转运货物，安全、准时、准确地将货物运至甲方指定的目的地并派送到门。

4.2、司机把货物送达目的地后，若客户对货物有任何意见，司机绝对不可以与客户发生争持，应立即与乙方负责人联系，并将事件及时回报给甲方。

4.3、乙方必须严格按照附件中所列运输时间执行，若因特殊情况，货物没有按预订时间到达时，乙方应及时与甲方取得联系，向甲方汇报并进行处理。若甲方调查中发现有不合实际的情况，有权做出处罚。

4.4、乙方在承运过程中发生的货物被盗、丢失、淋湿、货损、交货不清、货物破损等，概由乙方负责。

4.5、由于自然灾害或交通事故造成货物无法准时到达，乙方必须及时通知甲方，由双方共同协商解决，若由于未及时通知甲方而造成货物过期到达，造成甲方损失应由乙方负责赔偿。

4.6、甲方若委托乙方代办货物运输保险，乙方应配合甲方进行保险，并对投保的货物承担全部的责任。

4.7、乙方不得向甲方员工赠送财务，若经发现，甲方有权处理乙方未结运费。

第五条：费用及结算方式

5.1、费用的结算标准为：详见附件《志成物流货物运输报价表》

5.2、结算方法为：每月5日前结算上月发生的运输费用，乙方需交付有效作业凭证及结算汇总表，经甲方审核无误后在3个工作日内支付乙方运费，如遇节假日则时间顺延。如有扣除的款项，应在运费中扣除。货到提付运费的甲乙双方都备有底根，以便于查账。

第六条：违约责任

6.1、因甲方提供资料不齐全而导致乙方无法送达或者延误送达，损失由甲方负责。乙方在运输过程中如果发现甲方所提供的收货人联系电话、地址有误，必须及时与甲方联系寻求解决办法。否则损失由乙方负责。

6.2、乙方错运到达地点或收货人的，乙方必须无偿将货物运到指定地点交付给收货人，由此造成的货物过期送达的，按甲方规定条列处理。如果造成货物误收而丢失，乙方应照价赔偿。

6.3、由于乙方的过失造成货物过期到达，超过《公路运输价格表》上双方所约定的时间(且没有取得甲方的认可)，每次乙方需支付给甲方人民币100元的违约金。由于不可抗力造成乙方交货延误，影响执行合同时，乙方应及时通知甲方并采取措施防止事件的扩大。经双方协商可适当放宽到货时间。

6.4、合同终止后，甲乙双方不在合作，双方在一个月内结清所有运费。

第七条：文本及时效

7.1、本合同签订时，双方必须出具法人资格文件合其他注册资料。如属法人委托人签署的，应有法人委托书原件。

7.2、本合同一式二份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。

7.3、本合同有效期为2019年 月 日至2019年 月 日

7.4、本合同自双方签字盖章之日起生效。

7.5、自本协议生效之日起一个月内为试用期，试用期内，如乙方要求提前终止合同，必须提前15天通知甲方。否则甲方有权不退还乙方未结运费。

7.6、本合同全部内容属商业秘密，双方均有责任保守秘密。

第八条：变更与终止

8.1、合同如有变更或者补充，经协商一致后，以补充协议形式确定，补充协议与原合同具有同等效力。

8.2、本合同终止后，合同双方仍承担合同终止前本合同规定的双方应该履行而未履行完毕的一切责任与义务。

8.3、合同如需提前终止，须双方书面同意。

第九条：纠纷及其仲裁

若合同在履行中产生纠纷，双方应及时协商解决。协商无效的，可向合同履行地人民法院申请诉讼解决。

甲方： 乙方：

代表人： 代表人 ：

路政人员廉洁自律承诺书篇七

1、托运人应在约定期限内向承运人提供托运货物及装卸条件。托运人未按约定备好货物和提供装卸条件，以及货物运达后无人收货或拒绝收货，造成承运人车辆放空、延滞及其他损失的，托运人应负赔偿责任。

2、托运人不如实填写运单，错报、误填、遗漏货物名称、装卸地点等重要情况，造成承运人错送、装货落空以及由此引起的其他损失，托运人应负赔偿责任。

3、承运人应根据承运货物的需要，按货物的不同特性，提供技术状况良好、经济适用的车辆，并能满足所运货物重量的要求。

4、托运人有权决定货物是否保险或保价。货物保险由托运人向保险公司投保或委托承运人代办。选择保价运输时，申报的货物价值不得超过货物本身的实际价值；保价为全程保价，保价费按不超过货物保价金额的0。7%收取。一张运单托运的全部货物只能选择保价或不保价。

5、货物运输需要办理审批、检验手续的，托运人应将办理完有关手续的文件提交承运人并随货同行。托运人委托承运人向收货人代递有关文件时，应在运单中注明文件名称和份数。

二、包装

1、托运人应按约定包装货物。托运人未按约定包装货物，不能保证货物运输安全的，承运方有权拒绝承运。约定由承运人对货物再加外包装时，包装费用由托运人支付。

2、由于托运人的包装缺陷产生破损，致使其他货物或运输工具、机械设备被污染腐蚀、损坏或造成人身伤亡的，托运人应负赔偿责任。由承运人按约定对货物再加外包装的，发生上述问题，承运人应负赔偿责任。

三、运送

1、承运人应在约定期限内将货物运到指定的地点，并在24小时内以合理方式向收货人发出到货通知或按托运人的指示及时将货物交给收货人。承运人如将货物错运到货地点或收货人，应再次无偿运至约定的到货地点或收货人。

2、承运人应对货物的安全负责，保证货物无短缺，无人为损坏，无人为因素导致的变质。

3、起运前运输路线发生变化承运人应通知托运人，并按最后确定的路线运输。承运人未按约定路线运输而增加的运输费用自行承担。

4、承运人有权向托运人、收货人收取约定的运杂费用。托运人或者收货人未按约定支付运杂费、保管费以及其他运输费用的，承运人对相应货物享有留置权。

5、承运人未遵守约定的运输条件或其他约定事项，应赔偿托运人由此受到的损失。

6、承运人未经托运人同意，擅自将货物委托其他公司运输的，应赔偿托运人因此受到的损失。

7、在承运人将货物交付收货人之前，托运人可以要求承运人中止运输、返还货物、变更到达地或者将货物交给其他收货人，但应赔偿承运人因此受到的损失。

四、交货

1、货物交接时，一方对货物的重量和内容有质疑，可提出查验与复磅，查验和复磅的费用由责任方负担。

2、收货人不明或收货人拒绝受领货物的，承运人应及时与托运人联系，在规定期限内负责保管并有权收取保管费用，对于超过规定期限仍无法交付的货物，承运人有权按《中华人民共和国合同法》的'规定，提存货物。

3、货物有包装的，到达运输地点后，外包装完好而内部货物有货损、货差的，由托运人负责。

五、事故处理

1、货运事故是指货物运输过程中发生货物毁损或灭失。货运事故发生后，承、托双方应编制货运事故记录。

2、货物运输途中，因第三方责任造成货物毁损或灭失的，承运人应先行向托运人赔偿，再由其向第三方追偿。货物已投保的，承运人应不迟延的通知托运人，并采取一切方便协助托运人获得赔付。若承运人怠于履行通知义务和协助义务，应赔偿托运人因此受到的损失。

3、承运人能够证明是由于《合同法》第311条规定的原因造成货物毁损、灭失的，不承担损害赔偿责任。

4、货运事故处理过程中，收货人不得扣留车辆，承运人不得扣留货物。由于扣留车、货而造成的损失，由扣留方负赔偿责任。

六、争议解决

因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，由　市仲裁委员会仲裁解决。

日期：　日期：

路政人员廉洁自律承诺书篇八

乙方：（承建单位）杨春荣

第一条：工程概况

1.1工程名称：西充县仙林镇黄楝坪村道公路建设

工程地点：西充县仙林镇黄楝坪村合同桩号：

工程数量及内容：全长5.2公里。

1.2合同价款：小写：208万元整。 大写：贰佰零捌万元整。

1.3开工日期：20xx年12月20日竣工日期：20xx

年4月15日

1.5质量等级：合格

第二条：合同段内施工图设计主要工程量清单等施工文件由甲方提供

第三条：驻工地代表

3.1甲方驻工地代表：张瑜

3.2乙方驻工地代表（项目负责人）： 杨春荣

3.3乙方代表易人，应征得甲方同意

第四条：甲方一般义务和责任

4.1开工前向乙方进行设计交底，在现场向乙方交待路线走向，路线起、止点，说明构造物位置等并提供相关图纸。

4.2对乙方在“安全、质量、进度、造价”四方面进行全面管理，及时召开生产调度会，解决施工中的重大问题。

第五条：乙方一般义务和责任

5.1对合同段内施工图设计文件进行复核，并在进场3天内将复核结果书面通知甲方代表。

5.2在合同有效期内，应按合同要求精心组织实施合同工程，接受甲方委托监理进行监理，为其开展监理工作提供方便，向监理提供完整原始记录、自检记录等资料。

5.3对已竣工和工程在未进行验收并交付甲方之前进行维修保护。

5.4坚持挂牌施工，文明施工，确保施工场地及行人和行车的安全，做到工完料完，场地复原。

5.5施工用电、用水及通讯等由乙方自理。

第六条：进度计划及工期

6.1乙方在开工前两天向甲方提交开工报告甲方批准后方能开工。

6.2合同生效后，乙方应向甲方及监理单位提交施工组织

文件、工程进度计划、施工方案等文件，乙方应按批准方案进行施工。

6.3暂停施工：乙方未按合同有关条款正确施工时，甲方有权暂停施工，责任由乙方承担。

第七条：工程质量与检验

7.1由监理单位及甲方进行质量管理与查验，所有分项工程只有经甲方施工人员在验收记录上签字后方可进行下道工序或继续施工。验收不合格，乙方返工后应重新要求验收，直至合格。

7.2主要材料采购、运输、质检

筑路材料必须在甲方指定地点或单位购买，数量及质量以甲方查验为准，未经验收的材料不能进入施工场地。

7.3天然砂粒、水泥等主要材料，乙方必须按预算数量使用，不得节约，节约材料甲方有权按预算价格从乙方承包价款中扣回材料费。

第八条：合同价款支付

乙方完成全部工程量等保修期满后无质量问题时一次性付清。

第九条：竣工

9.1工程验收：乙方在合同工程全部竣工，并且合格地自检和按《公路工程竣工验收办法》规定的内容编制好竣工图表资料（作为被验收内容）和准备好总结材料后，可提出书面请验报告，甲方在收到验收报告后及时组织交工验收。

第十条:违约

乙方未按合同约定履行各项义务或发生使合同无法履行的行为，乙方应承担违约责任，若发生违反工程质量和延迟工期等行为，甲方有权终止合同，造成损失由乙方承担。

第十一条：安全施工

乙方应按有关规定，采取严格的安全防范措施，承担由于自身安全措施不力造成的事故责任和由此发生的全部费用。

第十二条：本工程未经甲方同意不得非法分包，并严禁倒手转包。

第十三条：本合同正本两份，甲乙双方各执一份，副本一份。 第十四条：本合同自甲、乙双方签字之日起生效。

建设单位：（盖章）

法人或代理人：（签字）

联系电话：

年 月 日

承包单位：（盖章）

法人或代理人：（签字）

联系电话：

年 月 日