通过写更多申请书,我们能够有效地向他人传达我们的需求和期望。在下面的范文中,我们可以看到不同类型的更多申请书是如何精准、有力地表达申请者的意愿和能力的。
索赔申请书
申请人:______,男,______年______月______日生,汉族,住______市______区______街______号______房。
申请事项:请求______人民保险公司______市______支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。
事实与理由:
______年______月______日______时______分,申请人______驾驶粤______号小客车沿着107线由北往南方向行驶,行至107线2289km+800m时,碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤______号大货车,随即造成车辆及花基损坏,大货车上的乘车人______,______受伤的交通事故。______市公安局交通警支察队作出责任认定:
一、申请人______驾车超速行驶,其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条(一)项规定,是造成事故的主要原因,负事故的主要责任。
二、______驾车变更车道时未注意安全及让行,其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定,是造成事故的次要原因,负事故的次要责任。
三、乘车人______,______不负事故责任。事后,申请人向______市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请,清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元,为伤者垫付了十二万元的医疗费。事故发生后,申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求,贵司受理并且作出了车辆零部件询报价单,贵司告知申请人,申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷,申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后,贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。
贵司的工作人员并强调:一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔,多个理赔项目一并处理。
伤者______,______直到______年______月才向______市______区人民法院提起民事诉讼,法院分别判决申请人承担______285726元,并对总额为419608元承担连带责任;承担______8498元,并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向______市______人民法院提起上诉,______市______人民法院于______年______月______日作出如下判决,申请人承担______254212元,并对总额为374588元承担连带责任;承担______8128元,并对总额为11611元承担连带责任。
在诉讼期间,申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔,贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案,客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件,烦请贵司审核申请人所提交的附件,尽快对申请人作出理赔。
申请人:______
______年______月______日
索赔申请书
__________保险公司:
我叫_______________,年龄_____岁,所在学校____________________。________年_____月_____日_____时,在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗,现已痊愈。在医院期间花费医药费_______________元,因我办理贵司保险,(保险单号____________________,保险名____________________,)特提出理赔申请,望予以接纳办理。
此致
敬礼!
申请人:_______________。
__________年__________月__________日。
索赔申请书
致____________(监理单位):。
根据施工合同条款第条的规定,由于________________________________的原因,我方要求索赔金额(大写)_____________________________,请予以批准。
附:证明材料。
承包单位(章)__________。
承包单位(章)__________。
项目经理_____________。
日期_____________
工程索赔的'程序:
(1)索赔事件发生后28日内,向监理工程师发出索赔意向通知。
(2)发出索赔意向通知后的28日内,向监理工程师提交补偿经济损失和(或)延长工期的索赔报告及有关资料。
(3)监理工程师在收到承包人送交的索赔报告和有关资料后,于28日内给予答复。
(4)监理工程师在收到承包人送交的索赔报告和有关资料后,28日内未予答复或未对承包人作进一步要求,视为该项索赔已经认可。
(5)当该索赔事件持续进行时,承包人应当阶段性向监理工程师发出索赔意向通知。在索赔事件终了后28日内,向监理工程师提供索赔的有关资料和最终索赔报告。
签名:_________。
日期:____年____月____日
索赔申请书
工程名称:
致:(监理单位)。
根据施工合同条款条的规定,由于________________________________的原因,我方要求索赔金额(大写)_____________________________,请予以批准。
索赔金额的.计算:
附:证明材料。
承包单位(章)__________。
项目经理_____________。
日期_____________
医疗纠纷赔偿申请书范文
民族汉身份证号***788住址虞城县古王集乡李大夫庄村。
被申请人商丘市第一人民医院法定代表人。
事实与理由:
一、事情经过。
2015年10月14日上午10点,申请人王巧莲在路上因骑车不慎摔伤,导致左侧锁骨骨折,双腿大面积擦伤,右脚有一约5-6厘米长2-3厘米深的伤口。于上午11点50分到达商丘市一人民医院急诊科就诊,经急诊医生进行清创缝合,于下午3点左右转入骨二病区,于16日上午进行锁骨固定手术,19日经医生同意后出院,回家约一周后感到身体不适,26日出现全身乏力、咀嚼无力、抽筋等症状,于29日下午经商丘市第一人民医院传染科确诊为破伤风,后转入商丘市第一人民医院分院,在分院治疗5日后,出现左腿疼痛、肿胀,经医生诊断为左腿深静脉血栓,后转入市第一人民医院中医外科治疗。
二、院方存在问题。
1、关于破伤风。
第一,破伤风疫苗注射应在首诊时注射。当时急诊医生进行清创、缝合、包扎,伤口的情况只有急诊医生了解,按照操作规程清创、缝合后应根据伤口情况立即判断是否注射破伤风疫苗,我母亲的伤口深且污染严重(伤口内有泥土及杂草),完全符合注射破伤风疫苗的要求,按照预防破伤风的原则应尽快,一般在门、急诊处理伤口后立即注射。从查阅相关资料来看,当前绝大多数的医院门、急诊对开放性创伤的处理,注射破伤风类的疫苗已成为一项常规。按照首诊负责制,无论什么原因,处置破伤风的措施都应在急诊病历上反映出来。
第二,院方解释对破伤风是我们没有住急诊外科。破伤风疫苗注射与入住科室没有任何关系,疫苗注射按照常规应在门、急诊注射。关于入住科室,在这里说一个细节问题,当时急诊医生在申请人的儿子去办理住院手续时,电话联系申请人的儿子(有通话记录),急诊医生问:你办理好住院手续吗?申请人的儿子说:还没有,我正在排队。医生说:你母亲的骨折手术近日排不上,最快也得一星期以后,你考虑一下怎么办?当时申请人的儿子考虑:一星期后做骨折手术肯定不行,我母亲也承受不了这样的痛苦。于是申请人的儿子返回急诊找医生商量怎么办,看看能转到骨科进行骨折手术。上述说明急诊医生知道病人在哪儿,也能联系到病人家属,病人从首诊到出院一直在市第一人民医院治疗,没有离开医院,医生的责任心哪去了,只能说医生从开始就没有处置破伤风的意识,从而导致申请人感染破伤风。上述种种原因表明,院方应对破伤风负全部责任。
2、关于深静脉血栓。深静脉血栓形成经常发生于手术后、骨折术后、术后静卧等。一是申请人骨折术后,院方没有采取任何预防血栓的措施;二是破伤风发病造成术后静卧,也是血栓形成的一个原因,两者叠加效应是深静脉血栓形成的主要原因。如没有破伤风,申请人也不会长期静卧,申请人患深静脉血栓的风险会降低很多,如果院方采取预防血栓措施,申请人患深静脉血栓的风险也会降低很多。上述两个原因,院方均存在过错,所以院方应对深静脉血栓负主要责任。
医疗纠纷调解申请书
事实与理由:
一、事情经过。
20xx年10月14日上午10点,申请人王巧莲在路上因骑车不慎摔伤,导致左侧锁骨骨折,双腿大面积擦伤,右脚有一约5-6厘米长2-3厘米深的伤口。于上午11点50分到达商丘市一人民医院急诊科就诊,经急诊医生进行清创缝合,于下午3点左右转入骨二病区,于16日上午进行锁骨固定手术,19日经医生同意后出院,回家约一周后感到身体不适,26日出现全身乏力、咀嚼无力、抽筋等症状,于29日下午经商丘市第一人民医院传染科确诊为破伤风,后转入商丘市第一人民医院分院,在分院治疗5日后,出现左腿疼痛、肿胀,经医生诊断为左腿深静脉血栓,后转入市第一人民医院中医外科治疗。
二、院方存在问题。
1、关于破伤风。
第一,破伤风疫苗注射应在首诊时注射。当时急诊医生进行清创、缝合、包扎,伤口的情况只有急诊医生了解,按照操作规程清创、缝合后应根据伤口情况立即判断是否注射破伤风疫苗,我母亲的伤口深且污染严重(伤口内有泥土及杂草),完全符合注射破伤风疫苗的要求,按照预防破伤风的原则应尽快,一般在门、急诊处理伤口后立即注射。从查阅相关资料来看,当前绝大多数的医院门、急诊对开放性创伤的处理,注射破伤风类的疫苗已成为一项常规。按照首诊负责制,无论什么原因,处置破伤风的措施都应在急诊病历上反映出来。
第二,院方解释对破伤风是我们没有住急诊外科。破伤风疫苗注射与入住科室没有任何关系,疫苗注射按照常规应在门、急诊注射。关于入住科室,在这里说一个细节问题,当时急诊医生在申请人的儿子去办理住院手续时,电话联系申请人的儿子(有通话记录),急诊医生问:你办理好住院手续吗?申请人的儿子说:还没有,我正在排队。医生说:你母亲的骨折手术近日排不上,最快也得一星期以后,你考虑一下怎么办?当时申请人的儿子考虑:一星期后做骨折手术肯定不行,我母亲也承受不了这样的痛苦。于是申请人的`儿子返回急诊找医生商量怎么办,看看能转到骨科进行骨折手术。上述说明急诊医生知道病人在哪儿,也能联系到病人家属,病人从首诊到出院一直在市第一人民医院治疗,没有离开医院,医生的责任心哪去了,只能说医生从开始就没有处置破伤风的意识,从而导致申请人感染破伤风。上述种种原因表明,院方应对破伤风负全部责任。
2、关于深静脉血栓。深静脉血栓形成经常发生于手术后、骨折术后、术后静卧等。一是申请人骨折术后,院方没有采取任何预防血栓的措施;二是破伤风发病造成术后静卧,也是血栓形成的一个原因,两者叠加效应是深静脉血栓形成的主要原因。如没有破伤风,申请人也不会长期静卧,申请人患深静脉血栓的风险会降低很多,如果院方采取预防血栓措施,申请人患深静脉血栓的风险也会降低很多。上述两个原因,院方均存在过错,所以院方应对深静脉血栓负主要责任。
治疗不当或者其他严重违法医疗规程的行为,给患者及家人的身体、精神、经济上造成极大伤害。
最后,我想大家对破伤风的危害和产生的后果应该十分清楚,可以想到申请人所承受的痛苦,大家也应该明白,身体和精神上受到的伤害是无法弥补的,也是不可逆的,希望各位领导和院方能站在患者的角度来考虑,充分考虑患者所承受的痛苦,给我们一个公平、公正的说法及我们合理的答复!
请求事项:
一、请求商丘市医患纠纷调处中心调处申请人与被申请人的医患纠纷。
二、要求被申请人赔偿申请人各种损失108397.65元。
申请人:
______年______月______日。
文档为doc格式。
索赔申请书
__________(被申请的机关名称)
申请人:_____________
_____年_____月_____日
附:1、物证__________份
2、书证__________份
3、证人证言______份
4、证人姓名、工作单位、住址
索赔申请书
原告:李某,男,年月日出生,汉族,省县人,现住,身份证号:电话:
被告一:王某,男,年月日出生,汉族,省县人,现住,身份证号:,电话:
被告二:某公司,住所地:
法定代表人:,联系电话:
被告三:某保险公司,住所地:
负责人:,联系电话:
诉讼请求事项:
1、判令被告王某、某公司赔偿原告误工费、护理费等费用共计__元。
2、被告某保险公司在其保险责任范围内对上述款项承担赔付责任;。
3、由三被告承担本案全部诉讼费。
事实和理由:
__x1年7月27日3时30分许,被告王某驾驶被告某公司所有的云a6666号轿车在北京路倒车时,未确保安全,碰撞行人李某,致李某受伤的交通事故。该事故经县公安交通警察大队出具字[__x1]第340号《交通事故责任认定书》认定:被告王某应负事故的全部责任。(见证据1)云a6666号轿车已在被告某保险公司处投保交强险及第三者责任险,保单号分别为。(见证据6)。
事故发生后,被告王某在没有标明现场位置、没有报警的情况下,用云a6666号轿车与原告李某家属一起将伤者李某送往医院进行治疗55天,被告王某已支付全部医疗费。经诊断,本次交通事故造成原告骨折,医嘱出院后卧床休息一个月。(见证据2)。
原告李某于__x1年12月1日经神马司法鉴定中心伤残评定,确认“因道路交通事故致左手骨折,出院后需定期复查,并服用药物治疗,后续治疗费__x0元,自受伤之日起全休4个月。”(见证据3)。
综上所述,此次事故给原告的身心造成极大的伤害。据此,为维护原告的合法权益,根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》特请求贵院在查明案件事实的基础上依法支持原告的诉讼请求。
此致
人民法院。
具状人:
索赔申请书
中国人寿保险公司:
我叫×××,男,身份证号码是:××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民,是××中学九年级学生×××(男,身份证号码是:××××××××××××××××××,××××年××月参加贵公司学生团体平安保险)()的父亲,被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病,经多方医治无效,于××××年×月××日死亡。
此致
**年**月**日困。
索赔申请书
保险索赔申请书是一份书面申请资料,由被保险车辆的车主提交给财保公司的,而定损单则是由财保公司勘察完事故现场后确定保险标的车辆的.损坏程度而出具的一种法定程序的证明。
1、出示保险单证;。
2、出示行驶证;。
3、出示驾驶证;。
4、出示被保险人身份证;。
5、出示保险单;。
6、填写出险报案表;。
7、详细填写出险经过;。
8、详细填写报案人和驾驶员和联系电话;。
9、检查车辆外观,拍照定损;。
10、理赔员带领车主进行车辆外观检查;。
11、根据车主填写的报案内容拍照核损;。
12、理赔员提醒车主车辆上有无贵重物品;。
13、交付维修站修理;。
14、理赔员开具任务委托单确定维修项目及维修时间;。
15、车主签字认可;。
16、车主将车辆交于维修站维修。
1、被保险人出具的保险索赔申请书和授权委托书、被保险人的有效身份证明。
4、交通管理部门出具的抢救费垫/支付通知书(如需交强险垫/支付抢救医疗费)。
5、有效的经济赔偿凭证。
6、第三者车损或物损发票、定损报告、事故及损失照片、施救费发票。
7、有效的医疗费票据、鉴定费发票。
8、参加事故处理人员的住宿费发票、交通费发票原件。
10、死亡证明:尸检报告/户口注销证明/医学死亡证明。
11、医疗机构护理证明、收据。
12、医疗机构建议安装残疾辅助器具的医疗证明、残疾辅助器具配置机构证明(注明型号、厂家、价格、更换周期)。
13、受害人有效身份证明、户籍证明、被抚养人户口簿复印件、家庭关系调查表。
14、有固定收入误工者的工资清单、因误工而减少实际收入的有效证明、无固定收入误工者的有效职业证明(如营业执照、上岗证等)、完税证明(收入超过个人所得税起征点需提交)。
15、与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其它证明和材料。
其实每个保险公司都有固定格式的表格的,按照表格填写,不外乎车牌号、车辆型号、出险时间、地点、驾驶人信息、出险经过等,需要被保险人签名。
索赔申请书
___保险公司:
我叫___,男,身份证号码是:__________________系__县__镇__村五组村民,是__中学九年级学生___(男,身份证号码是:__________________,____年__月参加贵公司学生团体平安保险)的父亲,被保险人___在___医院被确诊患______病,经多方医治无效,于____年_月__日死亡。
此致
日期:20__年__月__日
索赔申请书
发货方。
收货方。
第三方托运单号。
索赔公司名称起运城市目的城市。
索赔代表人姓名身份证号码保价声明价值人民币元联系方式传真索赔金额人民币元。
托运货物清单请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息(若表格行数不够填写全部信息,可另附清单)。
损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息(若表格行数不够填写全部信息,可另附清单)。
丢失全部部分破损潮湿污染。
在您的索赔得到解决前请保留所有包装及货物。
索赔所需文件索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书(非发货人索赔时)。
以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。
1.托运书。
2.运单3.签收单。
4.货物价值证明文件(商业发票/销售合同/订购单等)。
以上资料为正常索赔应备资料,视案件具体情况,德邦有权要求提供其他相关之证明资料。
本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料,确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜,相应法律风险由我司承担。
本人/公司兹声明,上述事实的陈述完全属实。
签名盖章。
索赔日期
索赔申请书
商务英语索赔信函。
交通事故索赔起诉状。
火灾事故索赔纠纷上诉状。
商务英语外贸英语信函:索赔理由及依据。
商务英语外贸英语信函之索赔理由及依据。
商务英语外贸英语信函索赔分析10例。
【必备】辞职申请书模板五篇。
索赔申请书
20_年_月__日,我公司委托贵公司将回流焊设备一台,通过公路运输至深圳,交付给收货人刘_(以下简称收货人),在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200_年_月_日退回我公司,经贵公司和我公司双方查验,由于贵公司运输、装卸不当,造成设备和包装破损。
此次事件,不但使我公司设备损坏,遭受二次紧急调运设备的运费损失,而且使我公司对客户逾期交货,信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:破损部位及程度费用(元)。
上罩:两合页部分螺丝穿孔,严重掉漆1300.00。
温室:合页部分及四个边角破裂1900.00。
横梁:中间部分压损800.00。
电机上罩50.00。
包装箱450.00。
修理设备运输费400.00。
设备修理人工费1200.00。
费用合计6100.00。
以上是我公司的最低要求,请贵公司于7日内支付上述赔偿金额,或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的'修理厂修理,贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金,又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好,我公司将自己委托修理厂修理,并通过法律途径追偿全部损失,不再通知。
顺祝商祺!
申请人:_____________。
_____年_____月_____日。