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抗菌药物自查报告 抗菌药物分级管理制度篇一
为了认真贯彻落实卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)、卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》等规章，特制定本管理规定，希望临床各科室在工作中认真遵守。
一、抗菌药物分级原则
(一)非限制使用级抗菌药物(一级)经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
(二)限制使用级抗菌药物(二级)与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。
(三)特殊使用级抗菌药物(三级)具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物;需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的;药品价格昂贵的抗菌药物。
二、抗菌药物临床使用分级管理
(三)临床使用特殊使用级抗菌药物，应当严格掌握用药指征。临床使用特殊使用级抗菌药物应当经抗菌药物管理工作小组认定的会诊人员会诊同意后，由经培训并考核合格的、具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。
特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任，资格由抗菌药物管理小组负责认定。
(四)紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于一天用量。
(五)在使用特殊使用级抗菌药物前，应做细菌培养与药敏试验，获得药敏试验结果后，参照药敏试验结果调整抗菌药物。
xx市人民医院
抗菌药物自查报告 抗菌药物分级管理制度篇二
自查中好的方面：
（7）医院切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。
（8）医院对抗菌药物临床不合理使用情况规范查处率达到100%；
（2）经过处方抽查发现，有些医生的抗菌素的使用频率较高；
（5）有些医师的处方中发现有多类抗菌素联用的情况； 整改情况：
医院在对抗菌药物目录进行全面梳理的基础上，必须按本实施方案具体目标的规定，严格控制本单位抗菌药物购用品规数量，力求使用疗效确切、价格低廉、国家基本药物之内的抗菌素。
（二）结合医师处方医嘱点评制度进行整改
医院组织临床、药学等相关专业技术人员对抗菌药物门急诊处方、住院医嘱实施专项点评。每月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，对合理使用抗菌药物的医师进行全院表扬、公示；对不合理使用抗菌药物前3名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。年度内，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，上报县卫生局处理，严重者取消其抗菌药物处方权。
在以后的工作中持续加强规范，持续改进：
加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，遏制细菌耐药，控制医疗费用，保障医疗安全是一项长期而艰巨的工作任务。医院要坚持全心全意为人民服务的宗旨，本着促进医疗事业全面、健康、可持续发展的理念，在体制、机制、制度上狠下功夫，以深化公立医疗机构体制、机制改革为动力，不断完善工作机制，不断创新工作方法，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进，努力为广大人民群众提供更优质的医疗服务。
今后的工作用药安全、村级药房建设、零差率销售基础建设、药房管理安全水平、药品管理安全水平、医师处方用药管理、村级药房零差率销售水平等方面，发展都较滞后，为此我院特制定药房管理长效机制。
首先，着力保障药房各项任务的全面贯彻和实施。科学发展、先行先试，服务广大村民，保障村民用药安全有效为核心，大胆改革和创新药房体系机制。
一、建立和完善医师药品处方管理。
二、建立和完善药房管理制度。
三、建立处方管理制度。
四、不断入村宣传合理用药，实施药品零差价，让群众得实惠，提高群众安全用药知识。
五、做好对村卫生室药品的监管。
六、严格实行药品零差率销售。严格管理村级药房的工作以及药品零差率销售。
2011年6月30日
抗菌药物自查报告 抗菌药物分级管理制度篇三
抗菌药物临床应用管理工作组
抗菌药物临床应用管理工作组 组
长：刘某
副院长
副组长：仇某
医务部主任
李
药剂科主任
成员：王
护理部主任
丛
感控科负责人
段
检验科主任
朱
内科主任
金
神经科主任
王
外科主任
赵
骨科主任
葛药剂科副主任
孙
药剂科副主任
工作组职责：
（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机
（二）制定本机构抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术
性文件，并监督实施。
（三）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期 分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。
（四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和
2工作制度及监督管理机制
工作制度及监督管理机制工作制度及监督管理机制
成分管工作任务。
一、明确抗菌药物临床应用管理责任制
建立抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任，建立健全抗
菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
管理部门：医务科
负 责 人：
二、开展抗菌药物临床应用基本情况调查
对我院2011年1月1日至5月31日期间，院科两级抗菌药物临床
应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额、使用
量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、i类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率、门诊抗菌药物处方比例，填写《抗菌药物临床应用基本情况调查表》，并按要求上报。
管理部门：药剂科
负 责 人：
三、建立完善药物临床应用技术操作体系
用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，并参与
抗菌药物临床应用管理工作。
管理部门：药剂科
负 责 人：
3开展培训时有医务科负责具体工作，负责人：丛培强
1、医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，具备医师职称 的授予一线抗菌药物处方权，主治医师职称的授予二线抗菌药物处方权，副高级以上职称的授予三线抗菌药物处方权。
培训及考核管理部门：医务科 药剂科
负 责 人：
处方权管理部门：医务科 药剂科
负 责 人：
2、药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，经过配训
管理部门：药学部 医务科
负 责 人：
3、明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进
行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，工作形式：由医
务科下发抗菌药物分级目录，组织各科室医师认真学习或集中学习。
负责人：科主任
药剂科、医务科对各级医师处方权限严格把关，并让每位医师明确
自己的权限。
负责人：
4、按照《抗菌药物临床应用指导原则》有明确的限制使用和特殊
使用抗菌要素临床应用程序，并严格执行。
管理部门：医务科 药剂科
4负
责 人：
床应用程序的相关人员按规定严厉处罚。
根据黑肯局卫发平【2011】94号文件严格执行抗菌药物购用管理的相关规定。
管理部门：药剂科
负 责 人：
6、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内
住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物处方比例
患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗
菌药物时间控制在术前30分钟至2小时；i类切口手术患者预防使用抗
菌药物时间不超过24小时。
工作方式：
（1）组织全体医师学习抗菌药物使用率和使用强度的合理规范，做
到人人知晓认可，并在承诺书上签字。
管理部门：医务科、感控科
负 责 人：
（2）科主任严格把关，对本科是临床医师医嘱、病历、处方按标准
严格监管，发现违规现象，立即纠正。
（3）抗菌药物临床应用管理组成员，由组长组织分成内科，外科两
5组，定期对抗菌药物使用率和使用强度进行检查，处罚，公示和反馈。
管理部门：抗菌药物临床应用管理工作组
负 责 人：
7、开展抗菌药物临床应用与评估，定期开展抗菌药物临床应用检
测，分析我院及临床各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜
性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名
半年以上居于前列且频繁适应症超剂量使用、企业违规销售以及频繁发
生药物严重不良反应等情况，要及时上报院领导。
管理部门：药剂科
负 责 人：
8、加强临床微生物检测和细菌耐药监测。根据临床微生物标本检
测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本，送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作。定期发布细菌耐药信息，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。
管理部门：检验科
负 责 人：
9、落实抗菌药物处方点评制度。组织感染、药学等相关专业技术
人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。对每月组织对25%的具有抗
菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份
处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室
以及i类切口手术盒介入治疗病历。
根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；
对不合格使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结
6果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。
续出现2次以上超常且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
管理部门：处方点评小组
负 责 人：
10、严格查处抗菌药物不合理使用情况。卫生行政部门按照《执业
医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，加大对抗
整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等
处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理
应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改、通报批评
处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。
管理部门：抗菌药物临床应用管理工作组
负 责 人：
工作时具体分工：
组
长：定期组织召开抗菌药物临床应用管理工作组会议，不知
检查工作。
副 组 长：执行组长分配的工作任务，协助组长做好相关工作。
成员：完成分管工作，检查康申诉使用情况时，服从组长、副
组长工作分配，按时按要求完成检查任务。
抗菌药物自查报告 抗菌药物分级管理制度篇四
医院按照《执业医师法》、《药品管理法》、《抗菌药物分级使用管理规范》、《抗菌药物临床应用管理办法》等制度的有关要求，加大对抗菌药物合理使用的查处力度。为了使抗菌药物得到有效的使用和管理，抗菌药物的使用纳入医院质量管理和综合目标考核范畴，考核结果将与科室负责人的效绩、科室及个人的经济挂钩，奖惩分明。
一、越级使用抗菌药物的，按该抗菌药物的处方的金额予以2倍处罚；经查实医师存有滥用抗菌药物行为的，按该抗菌药物的处方的金额予以5-10倍处罚。
二、住院病人使用抗菌药物时经查实经治医师有不规范行为的，责任人按100元/每例次处罚。
三、没有依据更换抗菌药物及病历中没记载使用理由的，责任人按100元/每例次处罚。
四、门、急诊患者使用抗菌药物，经治医师在处方上不注明诊断或与门诊病历记载不符的，责任人责任人按50元/每例次处罚。，当月累计超过10张，累计按处方抗菌药物的金额予以等额处罚。
五、药师不认真审核处方，不对不合理使用抗菌药物的处方予以登记的，责任人按处方50元处罚，当月累计超过10张，累计按处方抗菌药物总额的10%予以处罚。
六、经核查，对存在不合理使用抗菌药物或违规使用抗菌药物累计达三次的医师提出警告、诫勉谈话，限制级抗菌药物处方权三个月，恢复处方权后，仍连续出现2次以上违规行为的，取消其抗菌药物处方权一年。
七、为了鼓励各级医护人员合理规范使用和管理抗菌药物，医院将当月处罚金所得全部作为抗菌药物使用和管理取得良好成绩的医务人员奖励金。
八、监督、评价与奖惩
抗菌药物临床应用质量监督与评价工作由医院抗菌药物临床应用管理小组完成。医院抗菌药物管理小组每年对全院进行抗菌药物临床应用知识培训并测评，每月对全院科室抗菌药物应用质量进行检查，量化评分分值通报院办纳入医院综合目标管理，与绩效考核挂钩。各科室每月组织对本科室内部抗菌药物应用质量进行总体自查考核，考核结果有分析、评价，找出存在问题并制定整改措施。根据临床诊断严格掌握适应征，合理选药。严禁无指征滥用抗菌药物，第发现1例扣责任人当月50元。
临床常见不合使用抗菌药物有以下现象：
1、指征不严；
2、未按分级或分线使用；
3、预防用药不合理；
4、药物剂量、疗程、给药途径不合理；
5、联合用药不合理；
6、调整用药不及时、无记录或记录不全；
7、不良反应处理不及时或处理不当；
8、不参照药敏用药或能送检而不送；
9、无理由单张处方超过限量。上述不合理现象每查实1例扣罚责任医师50元，以药剂科检查统计数据为准。
医务人员违反抗菌药物相关规定，侵害患者权益并造成严重后果的，除按相关规定进行处理外，所增加的医药费由责任人承担。同一年度内发生2次或2次以上严重违规行为的，停止责任人处方权3至6个月。
抗菌药物自查报告 抗菌药物分级管理制度篇五
关于开展抗菌药物临床应用专项整改活动方案
全院各科室：
为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》和《2011年全国抗菌药物临床应用专项整活动方案》的精神，医院决定在全院范围内开展抗菌药物临床应用的专项整改活动，规范抗菌药物临床应用，特制定本方案。
一、组织领导 组 长：xxx、xx 副组长：xxx、xxx、xxx、xx 成 员：xx、xx、x、x、x、x、x，及全院各临床科室负责人 办公室设在医务科，办公室主任李英松，成员为医务科工作人员。
二、活动目标
通过开展全院范围的抗菌药物临床应用专项整改活动，以“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，统一部署，落实责任，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，切实做好抗菌药物临床应用专项整治活动各项工作。进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。
三、整改内容
（一）提高全体医护人员合理使用抗菌药物的意识，明确抗菌药物临床应用管理责任制。院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；充分发挥药事管理委员会的职能作用，明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
院长与各临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。
（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、i类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。
（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。
（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。
（五）加强抗菌药物购用管理。对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量，抗菌药物品种原则上不超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）要向省卫生厅备案。
因特殊感染患者治疗需求，需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经药事管理委员会讨论通过后，由采供办临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。
（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40ddd以下；i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，i类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。定期开展抗菌药物临床应用监测，努力实现利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析医院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。
（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，有效的遏制细菌耐药，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；向全院医生发放细菌耐药率统计卡，人手一卡，指导临床合理使用抗菌药物；按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。
（九）严格医师和药师资质管理。对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。
（十）落实抗菌药物处方点评制度。组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科、肿瘤科等临床科室以及i类切口手术和介入治疗病例。
根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。
（十一）对抗菌药物超常使用采取预警制度，对出现抗菌药物超常处方1次以上且无正当理由的医师提出警告；2次者领导谈话警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，停止其抗菌药物处方权6个月。
四、工作要求
各级各层领导及医务人员要充分认识到此项活动的对于规范与促进临床工作、迎合适时医院管理重点的重要作用，严格落实整改内容，加强责任状的约束作用，力争在6月末完成整改与总结。认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。
xxxxxxxxxxxxxx 二〇一一年五月十六日