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房屋漏水维修申请报告【】
xxx：
本人是阳光小区11号楼4单元501室的户主，今年5月8日开始，我家客厅顶部出现了漏水现象，及时向物业公司反映了情况但至今没得到维修，已经严重影响到家人的正常生活。无奈之下本人上楼顶暂时解决了一下漏水问题，但时间长还会漏水。现特此申请贵公司尽快安排人员进行维修，解决漏水问题，以确保住户财产安全。
特此申请。
申请人：
20xx年x月x日。
房屋漏水的维修合同
甲方公章经办人（签名）
乙方：年月。日
甲方：
乙方：
甲方在业务及住房房顶因严重漏水需维修，乙方自愿承包，经甲乙双方协商，本着公平合理的原则，协商签订维修合同如下：
一、维修地点：龙溪卫生院业务用房及住房房顶。维修面积以实际验收测量为准。
二、维修要求：采用806橡胶材料，三油两布。
三、保质时间：十年。
四、承包方式和价格：乙方房屋维修实行承包负责制，劳动力由乙方自行聘用和发放劳资，价格：元/平方，垃圾清理元/平方（含各项税收）。
五、付款方式：验收合格后支付工程总金额的90%，其余10%作为保证金，1年后无工程质量问题发生予付清。
五、维修质量要求及其他约定事项。
1、保证十年以内不得出现漏水现象，如有发生由乙方负责维修。
2、乙方自签订之日起10天内必须按甲方要求开工。
六、劳动管理和安全生产：
1、乙方所聘劳力与乙方发生劳务关系，与甲方不存在关系。
2、乙方必须严格遵守生产安全操作规程，如出现大、小安全事故，乙方自行承担，概与甲方无关。
七、此合同任务必须在20xx年11月1日以内完成。
八、本合同一式三份，甲乙双方各持一份，市卫生局持一份共同遵守执行。
甲方签字：
乙方签字：
签订日期：年月日
房屋漏水维修合同
（以下简称甲方）和以下简称乙方就甲方的房屋所出现的渗水问题及隔热制作达成如下维修协议协议:因甲方宿舍楼在使用期间出现渗水问题，乙方负责对甲方的房屋屋顶渗水及隔热以及外墙壁剥落进行维修经双方协商，协议如下:。
1.维修时间：xx年7月日起到年月日止.2.维修地点：
3.负责维修单位：
4.维修方案须甲方确认，并且乙方应在维修之前征得甲方同意.5.维修以及维修质量的监督：对于涉及到该房屋所出现的所有渗水部位都必须进行维修。在维修期间，甲方定期必须派人在现场予以质量监督和协助部分工作..家居用品的保管和损坏灭失的赔偿:在维修之前，甲方和乙方对于甲方家里面的大件物品（家具和家电）进行清点并签字确认，基于维修期间，甲方的家具和家电都已经安装到位。在施工方施工期间，施工方有责任对于施工时的人员安全负责，同时在施工时避免对于甲方的家具和家电造成不必要的损坏（另对于甲方地板在施工时尽量铺设厚点材料以避免在施工期间对于地板的损害）.在维修期完毕对于大件物品进行再一次的确认。对于在维修期间因乙方施工原因造成的乙方的任何一件物品的损毁或者灭失，乙方必须按照原价进行赔偿。
8.房屋维修期的注意事项：甲方有义务协助乙方做好各项施工前的准备包括协助邻居之间及小区里面的其他事情如垃圾材料的堆放.9.维修之后的房屋质量的验收和审核:由双方事先约定以解决漏水为主或者以相关行业标准为验收标准.10.在维修期间所产生的水电费用都有甲方负责监督施工方予以负担。
进行:1）甲方负责全部材料乙方负责施工对于因为甲方购买的材料质量而引发的质量问题乙方不负责因此而产生的二次翻工费用和工期的延误由甲方负责:由于乙方施工工艺错误或者其他的乙方的原因而发生的质量问题则乙方负责全部材料的费用甲方不再另外付费用给乙方且工期不得延长2甲方负责主要材料乙方负责部分材料乙方负责施工其他的由双方协商3）乙方负责全部的材料乙方负责施工对于因此出现的问题乙方负全部责任.．本工程维修发生的费用共计人民币元大写关于费用的支付:无论采取以上任何一种合作方式甲方应在乙方进场之后付本次维修费用的50在维修结束后付45余下的5待保修期满后甲方在行支付.14.本协议一式两份双方各持一份.15.关于保修:保修期60天自维修结束之日起算保修期内发生问题时乙方应立即派工作人员前往查看并采取其他相关措施16.其他未尽事宜，双方友好协商解决。
甲方公章经办人（签名）。
乙方：年月.日。
房屋漏水的维修协议书
甲方：
乙方：
甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就xx漏水修补承包给乙方修补一事，达成如下协议：
一、费用及付款方式：
甲方委托乙方修补xxxx，乙方以包干价的形式承包，包干费用xx元，大写xx，待乙方修补完工后，由甲方委派工作人员验收合格为准。付款方式：xxxx。
二、施工责任：
乙方自行负责工程所需材料费（注：主材为js防水材料）和人工费和运输费及转运费，并全权负责施工现场工作人员的施工安全，保证在施工期间不影响小区业主的正常生活秩序，并承担违规施工所产生的一切民事法律责任。
三、工期及保质期：
自本合同签订之日起5日内，乙方需安排施工人员进场施工，工程施工期限为xx日。修补完工后在质保期以内有任何质量问题均由乙方负责修补，并承担因质量问题而产生的各种费用，质保期为xx年。
四、人员管理：
五、施工垃圾：
施工过程中所产生的施工垃圾，均由乙方负责清理，并堆放在甲方指定的堆放点，乙方在施工完工后负责清理运走。
六、违约责任：
甲乙双方中若有一方违反上述约定则视其违约，违约方将向守约方支付xx元的违约金，并赔偿因违约造成的一切经济损失。
七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，甲乙双方签字盖章后生效，均具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
签订日期：
房屋漏水维修申请报告【】
尊敬的领导：
培训中心自今年三月份降雨时，发现四处漏水点，情况比较严重，为了确保其他公共财产不被破坏，保持室内墙面整洁，准备近期将楼顶做一次防水，面积为24米×11米=264平方米，每平方米40元，共计：10560元。请领导批准！
培训中心。
20xx年x月x日。
房屋漏水维修协议书
甲方：
乙方：
因甲方公司楼顶在使用期间出现渗水问题，乙方负责对甲方的房屋屋顶渗水及隔热以及外墙壁剥落进行维修，经双方协商，协议如下：
1、维修时间：___年___月___日起到___年___月___日止
2、维修地点：
3、负责维修单位：
4、维修方案须甲方确认，并且乙方应在维修之前征得甲方同意。
5、维修以及维修质量的监督：对于涉及到该房屋所出现的所有渗水部位都必须进行维修。在维修期间，甲方必定期须派人到现场予以质量监督和协助部分工作。在施工方施工期间，施工方有责任对施工时的人员安全负责。
6、房屋维修期的注意事项：甲方有义务协助乙方做好各项施工前的准备，（如垃圾材料的堆放）。
7、维修之后的房屋质量的验收和审核：由双方事先约定（以解决漏水为主）或者以相关行业标准为验收标准。
8、在维修期间所产生的水电费用都由甲方负责予以负担。
9、根据双方的协商，本次维修采取乙方包工包料的方式实施。
10、本工程维修发生的费用共计人民币153000元（大写十五万叁千元整），关于费用的支付：无论采取以上任何一种合作方式，甲方应在乙方进场之后付本次维修费用的50%，在维修结束后付45%，余下5%保修期满后甲方在行支付。
11、本房屋漏水维修合同一式两份，双方各持一份。
12、关于保修：保修期60天，自维修结束之日起算，保修期内发生问题时乙方应立即派工作人员前往查看，并采取其他相关措施。
13、其他未尽事宜，双方友好协商解决。
甲方公章 乙方公章
经办人（签名）经办人（签名）
___年___月___日___年___月___日
房屋漏水维修协议书
甲方：
乙方：
因甲方商品房在使用期间出现渗雨水现象，经双方协商一致，乙方负责对甲方的房屋进行维修，根据《xxxx》及国家相关规定，同意签定本协议，有以下条款悉共同遵守执行。
一、项目内容：甲方委托乙方：
二、维修时间：x年xx月xx日-x年xx月xx日。
三、维修费用及支付方式。
1、项目维修费用为人民币1500元(壹仟伍佰元整)。
2、甲方分期支付乙方维修费用;乙方维修完毕，经甲方认可后支付维修费用的一半，人民币750元(柒佰伍拾元)。
3、在维修完毕一年期限后，甲方室内墙面未出现渗水现象，甲方负责将剩余维修费支付给乙方;如果维修后再次出现渗水痕迹时，乙方继续承担维修的责任，由此发生的维修费用乙方负责，维修至室内墙面不再出现渗水后，甲方再支付剩余750元(柒佰伍拾元)。
4、甲方支付费用的同时乙方给甲方开具合法的发票或收据。
四、维修要求。
1、乙方负责全部的维修材料、维修过程中涉及的设备(包括维修人员的防护设备)和组织施工，对于因此出现的任何质量问题乙方负全部责任。
2、乙方在维修时不得损坏甲方及涉及的其他住户的外墙窗户及防盗设备设施，如有损坏将负责将损坏部位进行恢复，为之造成的费用损失有乙方负责。
3、乙方负责清理施工过程中产生的施工垃圾，并满足小区物业管理要求。
4、乙方在维修时，必须执行国家有关安全管理规定，文明施工，维修过程中如造成人身伤害或经济损失事故时由乙方承担全部责任。
5、维修必须经凯瑞社区物业管理部门同意认可，维修尽量不影响居民的正常休息。
6、本次维修保质期为xx年。
五、违约责任。
1、甲方违约时，赔偿因其违约给乙方造成的经济损失。
2、乙方违约时，赔偿因其违约给甲方造成的经济损失。
3、竣工日期比合同规定工期每拖一天，按合同价款的百分之十扣除。
六、争议解决方式：如双方发生歧异时，由物业管理负责人进行调解。
七、本合同一式贰份，甲方壹份，乙方壹份。
八、其他未尽事宜，双方友好协商解决。
甲方：
x年xx月xx日。
乙方：
x年xx月xx日。
房屋漏水的维修合同
甲方：
乙方：
甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就__漏水修补承包给乙方修补一事，达成如下协议：
甲方委托乙方修补，乙方以包干价的形式承包，包干费用__元，大写__，待乙方修补完工后，由甲方委派工作人员验收合格为准。付款方式：____。
乙方自行负责工程所需材料费(注：主材为防水材料)和人工费和运输费及转运费，并全权负责施工现场工作人员的施工安全，保证在施工期间不影响小区业主的正常生活秩序，并承担违规施工所产生的一切民事法律责任。
自本合同签订之日起5日内，乙方需安排施工人员进场施工，工程施工期限为__日。修补完工后在质保期以内有任何质量问题均由乙方负责修补，并承担因质量问题而产生的各种费用，质保期为__年。
施工过程中所产生的施工垃圾，均由乙方负责清理，并堆放在甲方指定的堆放点，乙方在施工完工后负责清理运走。
甲乙双方中若有一方违反上述约定则视其违约，违约方将向守约方支付____元的违约金，并赔偿因违约造成的一切经济损失。
甲方(盖章)：
乙方(盖章)：
甲方代表：
甲方代表：
联系电话：
联系电话：
住址：
签字日期：
房屋漏水维修申请报告
乙方：
因甲方公司楼顶在使用期间出现渗水问题，乙方负责对甲方的房屋屋顶渗水及隔热以及外墙壁剥落进行维修，经双方协商，协议如下：
2、维修地点：
3、负责维修单位：
4、维修方案须甲方确认，并且乙方应在维修之前征得甲方同意。
5、维修以及维修质量的监督：对于涉及到该房屋所出现的所有渗水部位都必须进行维修。在维修期间，甲方必定期须派人到现场予以质量监督和协助部分工作。在施工方施工期间，施工方有责任对施工时的人员安全负责。
6、房屋维修期的注意事项：甲方有义务协助乙方做好各项施工前的'准备，（如垃圾材料的堆放）。
7、维修之后的房屋质量的验收和审核：由双方事先约定（以解决漏水为主）或者以相关行业标准为验收标准。
8、在维修期间所产生的水电费用都由甲方负责予以负担。
9、根据双方的协商，本次维修采取乙方包工包料的方式实施。
10、本工程维修发生的费用共计人民币153000元（大写十五万叁千元整），关于费用的支付：无论采取以上任何一种合作方式，甲方应在乙方进场之后付本次维修费用的50%，在维修结束后付45%，余下5%保修期满后甲方在行支付。
11、本房屋漏水维修合同一式两份，双方各持一份。
12、关于保修：保修期60天，自维修结束之日起算，保修期内发生问题时乙方应立即派工作人员前往查看，并采取其他相关措施。
13、其他未尽事宜，双方友好协商解决。
甲方公章甲方公章。
经办人（签名）经办人（签名）。
房屋漏水维修赔偿合同
经双方协商一致，现__________（甲方）与__________（乙方）就房屋漏水赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方__________愿一次性赔偿乙方__________木地板砖损失______cm2,折合人民币__________元。（其中_____cm2的木地板砖为日后如有翘起做替换品备用）。
二、对于墙体漏水造成的水印问题，经双方达成协议，由甲方__________出钱乙方__________找人从新粉刷，费用共计人民币__________元。（其中因粉刷墙体给乙方带来不便，甲方愿意补偿乙方误工费__________元，包含在其粉刷费用内）。
三、经双方签署协议后，甲方__________按照协议上（一、二）项条款一次性支付乙方__________赔偿费用合计人民币________元。
（大写）____________________________元整。
四、上述费用支付给乙方后，由乙方__________自行安排处理，其安排处理的方式后果不再与甲方__________有任何关系。
房屋漏水维修合同
甲方：
乙方：
甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就xx漏水修补承包给乙方修补一事，达成如下协议：
甲方委托乙方修补，乙方以包干价的形式承包，包干费用xx元，大写xx，待乙方修补完工后，由甲方委派工作人员验收合格为准。付款方式：xxxx。
乙方自行负责工程所需材料费(注：主材为js防水材料)和人工费和运输费及转运费，并全权负责施工现场工作人员的施工安全，保证在施工期间不影响小区业主的正常生活秩序，并承担违规施工所产生的一切民事法律责任。
自本合同签订之日起5日内，乙方需安排施工人员进场施工，工程施工期限为xx日。修补完工后在质保期以内有任何质量问题均由乙方负责修补，并承担因质量问题而产生的各种费用，质保期为xx年。
乙方人员必须遵守甲方小区内的规章制度，服从甲方管理人员的安排，无条件配合甲方对小区进行管理，乙方人员不得损坏小区内公共设施设备，若有损害则须按市场价照价赔偿给甲方。
施工过程中所产生的施工垃圾，均由乙方负责清理，并堆放在甲方指定的堆放点，乙方在施工完工后负责清理运走。
甲乙双方中若有一方违反上述约定则视其违约，违约方将向守约方支付xxxx元的违约金，并赔偿因违约造成的一切经济损失。
七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，甲乙双方签字盖章后生效，均具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
签署日期：
房屋漏水维修合同
甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就xx漏水修补承包给乙方修补一事，达成如下协议：
甲方委托乙方修补xxxx，乙方以包干价的形式承包，包干费用xx元，大写xx，待乙方修补完工后，由甲方委派工作人员验收合格为准。付款方式：xxxx。
乙方自行负责工程所需材料费(注：主材为js防水材料)和人工费和运输费及转运费，并全权负责施工现场工作人员的施工安全，保证在施工期间不影响小区业主的正常生活秩序，并承担违规施工所产生的一切民事法律责任。
自本合同签订之日起5日内，乙方需安排施工人员进场施工，工程施工期限为xx日。修补完工后在质保期以内有任何质量问题均由乙方负责修补，并承担因质量问题而产生的各种费用，质保期为xx年。
施工过程中所产生的施工垃圾，均由乙方负责清理，并堆放在甲方指定的堆放点，乙方在施工完工后负责清理运走。
甲乙双方中若有一方违反上述约定则视其违约，违约方将向守约方支付xxxx元的违约金，并赔偿因违约造成的一切经济损失。
甲方(盖章)：乙方(盖章)：
甲方代表：甲方代表：
联系电话：联系电话：
住址：
签字日期：xxxx年xx月xx日
房屋漏水维修合同
甲方：
乙方：
甲方在业务及住房房顶因严重漏水需维修，乙方自愿承包，经甲乙双方协商，本着公平合理的原则，协商签订维修合同如下：
一、维修地点：龙溪卫生院业务用房及住房房顶。维修面积以实际验收测量为准。
二、维修要求：采用806橡胶材料，三油两布。
三、保质时间：
四、承包方式和价格：乙方房屋维修实行承包负责制，劳动力由乙方自行聘用和发放劳资，价格：元/平方，垃圾清理元/平方（含各项税收）。
五、付款方式：验收合格后支付工程总金额的90%，其余10%作为保证金，1年后无工程质量问题发生予付清。
五、维修质量要求及其他约定事项。
1、保证十年以内不得出现漏水现象，如有发生由乙方负责维修。
2、乙方自签订之日起10天内必须按甲方要求开工。
六、劳动管理和安全生产：
1、乙方所聘劳力与乙方发生劳务关系，与甲方不存在关系。
2、乙方必须严格遵守生产安全操作规程，如出现大、小安全事故，乙方自行承担，概与甲方无关。
七、此合同任务必须在2011年11月1日以内完成。
八、本合同一式三份，甲乙双方各持一份，市卫生局持一份共同遵守执行。
甲方：
乙方：
签署日期：
房屋漏水维修合同
甲方：
乙方：
甲方需要在xx市元堡乡瑞坪村十二、十三、十四组境内扩挖一条旅游公路用于从事旅游开发经营活动，经甲、乙双方充分协商，自愿签订公路扩挖工程承包合同如下：
一、工程概况：公路名称为“半天云旅游公路”，公路工程为原瑞坪村十二、十三、十四组境内原村组公路的土、石方扩挖和路面填铺工程。扩挖公路全长自利咸公路接口处至吴甫俊房屋地坝。
二、质量要求：扩挖后的公路回头线路段宽度为9米，其余公路路面宽度为6.5米。扩挖后初始路面路基坚硬，填铺后的公路路面平整。
三、施工工期自本合同签订之日起为30天。
四、工程总造价为人民币壹拾陆万元整（160000.00元），甲方经验收合格后三日内向乙方一次性付清。
五、乙方按照甲方的工程设计进行施工，并接受甲方的质量监督。
六、乙方在施工中的泥土石渣只用于公路路面填铺，不得向公路外的林坡内倾倒。
七、施工中是否采用爆破扩挖由乙方决定，爆破费用由乙方承担。甲方负有配合乙方办理炸材批办购买等相关手续的义务。
八、乙方在爆破公司确认爆破排险结束后方能进入施工现场施工。乙方在施工中的一切安全生产义务及责任全部由乙方承担。
九、乙方在施工中雇佣的员工只与乙方形成劳动合同关系，与甲方无关。
十、如一方违约，应向对方支付违约金叁万元整（30000.00元），并赔偿对方因此造成的一切经济损失。
十一、本合同未尽事宜由双方另行协商。
十二、本合同一式二份，甲乙双方各执一份，于签约之日生效。
甲方：
乙方：
签署日期：
房屋漏水维修合同
甲方：
乙方：
（以下简称甲方）和以下简称乙方就甲方的房屋所出现的渗水问题及隔热制作达成如下维修协议协议：因甲方宿舍楼在使用期间出现渗水问题，乙方负责对甲方的房屋屋顶渗水及隔热以及外墙壁剥落进行维修经双方协商，协议如下：
1。维修时间：xx年7月日起到年月日止。
2。维修地点：
3。负责维修单位：
4。维修方案须甲方确认，并且乙方应在维修之前征得甲方同意。
5。维修以及维修质量的监督：对于涉及到该房屋所出现的所有渗水部位都必须进行维修。在维修期间，甲方定期必须派人在现场予以质量监督和协助部分工作。家居用品的保管和损坏灭失的赔偿：在维修之前，甲方和乙方对于甲方家里面的大件物品（家具和家电）进行清点并签字确认，基于维修期间，甲方的家具和家电都已经安装到位。在施工方施工期间，施工方有责任对于施工时的人员安全负责，同时在施工时避免对于甲方的家具和家电造成不必要的损坏（另对于甲方地板在施工时尽量铺设厚点材料以避免在施工期间对于地板的损害）。在维修期完毕对于大件物品进行再一次的确认。对于在维修期间因乙方施工原因造成的乙方的任何一件物品的损毁或者灭失，乙方必须按照原价进行赔偿。
8。房屋维修期的注意事项：甲方有义务协助乙方做好各项施工前的准备包括协助邻居之间及小区里面的其他事情如垃圾材料的堆放。9。维修之后的房屋质量的验收和审核：由双方事先约定以解决漏水为主或者以相关行业标准为验收标准。
10。在维修期间所产生的水电费用都有甲方负责监督施工方予以负担。
进行：1）甲方负责全部材料乙方负责施工对于因为甲方购买的材料质量而引发的质量问题乙方不负责因此而产生的二次翻工费用和工期的延误由甲方负责：由于乙方施工工艺错误或者其他的乙方的原因而发生的质量问题则乙方负责全部材料的费用甲方不再另外付费用给乙方且工期不得延长2甲方负责主要材料乙方负责部分材料乙方负责施工其他的由双方协商3）乙方负责全部的材料乙方负责施工对于因此出现的问题乙方负全部责任。
13．本工程维修发生的费用共计人民币元大写关于费用的支付：无论采取以上任何一种合作方式甲方应在乙方进场之后付本次维修费用的50在维修结束后付45余下的5待保修期满后甲方在行支付。
14。本协议一式两份双方各持一份。
16。其他未尽事宜，双方友好协商解决。
房屋漏水维修补偿合同
乙方：
经双方共同协商，现甲乙双方就年月日至今因甲方房屋漏水造成乙方房顶渗水赔偿事宜，达成如下协议：
一、对于甲方房屋漏水造成乙方房顶的水印和渗水问题，经双方达成协议，由甲方一次性支付给乙方维修费壹仟元(未含乙方因处理此事而另外损失的误工费、交通费、通讯费以及维修后所需清洁费等费用)。
二、由于此次漏水原因甲方尚未查明，因此甲方必须在乙方监督下找专业人士查明漏水原因并彻底处理好，同时确保日后不再因为此问题发生同样的漏水问题，此事方可告终，否则因为此次隐患未处理而造成新的损失依然要进行赔偿。
三、甲方履行协议第一、二条赔偿义务，有关协议内第二条由甲方对房屋隐患进行鉴定和修缮后，由乙方监督并确认无误后，就此次漏水事件方可终结。(自愿退股协议书)。
四、本协议一式两份，双方各执一份，经双方签字后生效。
甲方(签字)：
乙方(签字)：
见证人(签字)：
房屋漏水维修合同
甲方：
乙方：
甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就xx漏水修补承包给乙方修补一事，达成如下协议：
一、费用及付款方式：
甲方委托乙方修补，乙方以包干价的形式承包，包干费用xx元，大写xx，待乙方修补完工后，由甲方委派工作人员验收合格为准。付款方式：xxxx。
二、施工责任：
乙方自行负责工程所需材料费(注：主材为js防水材料)和人工费和运输费及转运费，并全权负责施工现场工作人员的施工安全，保证在施工期间不影响小区业主的正常生活秩序，并承担违规施工所产生的一切民事法律责任。
三、工期及保质期：
自本合同签订之日起5日内，乙方需安排施工人员进场施工，工程施工期限为xx日。修补完工后在质保期以内有任何质量问题均由乙方负责修补，并承担因质量问题而产生的各种费用，质保期为xx年。
四、人员管理：
五、施工垃圾：
施工过程中所产生的施工垃圾，均由乙方负责清理，并堆放在甲方指定的堆放点，乙方在施工完工后负责清理运走。
六、违约责任：
甲乙双方中若有一方违反上述约定则视其违约，违约方将向守约方支付xxxx元的违约金，并赔偿因违约造成的一切经济损失。
七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，甲乙双方签字盖章后生效，均具有同等法律效力。
甲方(盖章)：
乙方(盖章)：
甲方代表：
甲方代表：
联系电话：
联系电话：
住址：
签字日期：