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人身损害赔偿调解协议书篇一
甲方：______，性别男，汉族，____岁，建筑工人、身份证号：_________，户口所在地：________，联系电话：___。
乙方：______________有限公司
事实概述：______年_____月_____日，陈胜受中华兴建设有限公司雇佣，在中化兴建设有限公司承包的通辽金化工有限公司恩德炉工地工作时，因在一个工地施工的辽宁恩德工程建设有限公司的卷扬机离外墙过近，没有指挥人员，没有安全防护措施，陈万胜在经过唯一通道进入脚手架时被卷入卷扬机，造成重伤。后在通辽市中医院治疗31天。目前陈万胜仍现瘫痪在床，日常生活需完全依赖护理。
依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：
一、本协议签订后7日内，乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、全部手术费等其他各类费用共计人币_____元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。
二、甲方同意放弃其他任何权利主张。
三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。
四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。
五、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。
六、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。
七、如果有补充协议双方协商，按补充协议为准;协商不成，在通辽市人民法院提起诉讼;
八、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方(签字)：_____乙方：(签字和公章)_____
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
人身损害赔偿调解协议书篇二
甲方：
地址：
法定代表人：
乙方：
乙方家属代表：
年月日，甲方（是甲方而甲方负责人或水利维修中心）为照顾乙方做些零活，让乙方将甲方位于处的变压器架子进行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方xx元费用。乙方接受甲方零活后进行承揽施工。施工的第二日，即11月10日，乙方因一时大意，在没有拉闸停电的情况下即开始涮漆，结果不幸被高压电击伤，造成右上股、躯干、双下肢可见总面积约15%被烧伤。乙方受伤后被其亲属送往兴义市人民医院抢救治疗。
经医院确诊：
1、高压电烧伤15%，ⅲ，全身多处。
2、心肌损伤（详见病历）。乙方住院期间，甲方考虑到乙方是因给甲方涮漆而受伤，虽然是包工包料，乙方是在承揽施工中受伤，但因乙方经济困难，甲方为乙方支付了相关医疗、生活等费用，共计元。乙方病情目前已基本稳定，可以出院。
现乙方多次向甲方提出，希望甲方能够一次性给予乙方经济赔偿，其家属代表也一再要求进行一次性了断。甲方虽然从法律上已向乙方及家属代表作了解释，乙方受伤是其在承揽施工中受伤，但为了化解矛盾，以人为本，甲方同意按乙方及家属代表的请求，一次性给予乙方经济赔偿。
现甲乙双方根据《中华人民共和国民法通则》、《合同法》等相关法律规定，达成如下协议，由双方共同遵守：
一、甲乙双方及乙方家属代表对上述事实均无异议。
二、乙方在住院期间产生的医疗费用xx元、生活费xx元，共计xx元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返还。
三、本协议签订生效并经公证后，甲方在乙方出院时再一次性赔偿乙方xx元，该经济赔偿比照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，包括住院伙食补助费、护理费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、后续医疗费、误工费、交通费等相关费用，其中伤残赔偿金按乙方已作的一级伤残鉴定标准为计算标准。
四、乙方及乙方家属代表承诺：
4、乙方家属代表需认真照顾好乙方，尽量让乙方安心养伤。乙方接受甲方的一次性经济赔偿后，不论出现任何异常情况，包括伤情、健康状况等恶化甚至死亡，乙方或乙方家属代表均不得再以任何理由向甲方及甲方负责人及水利维修中心提出承担任何责任的要求。
五、本协议经甲方签字盖章，乙方签字按手印后生效，乙方家属代表作为承诺人兼见证人在本协议书上签字按手印，家属代表不签字按手印不影响本协议书的生效和具有的法律效力。
六、违约责任：甲方与乙方及乙方家属代表任何一方不遵守上述条款的约定，需向对方承担违约责任：
1、甲方违约责任：甲方若不按约定将经济赔偿一次性支付乙方，甲方对此需向乙方承担违约金10万元。
2、乙方在本协议生效后又拒不接受该协议，需向甲方承担违约金10万元；在接受乙方一次性经济赔偿后，又违反其“乙方承诺”任何一项或任何一项中的某一种情况，需向甲方承担违约金10万元。
七、乙方接受甲方一次性经济赔偿金后，甲方对乙方及乙方抚养人即不再承担任何责任和义务。
八、甲乙双方同意对本协议进行公证。
九、本协议一式四份，甲方两份，乙方一份，交公证部门一份。
甲方：
协议签订地点：
协议签订时间：
乙方：
协议签订地点：
协议签订时间：
人身损害赔偿调解协议书篇三
甲方：______________，住址：______________，法定代表人：______________，联系方式：______________。
乙方：___，性别：______________，民族：______________，_______年_______月_______日出生，住址：______________，身份证号码：______________，联系方式：______________。
_______年_______月_______日_______点_______分，在_______市_______区_______路，因甲方______________，致使乙方受伤。甲方立即将乙方送入医院治疗，主动垫付住院费、手术费、医药费等费用并就此事的相关赔偿事宜积极与乙方协商。
现甲乙双方就乙方于_______年_______月_______日发生的人身损害相关事实进行确认，经过友好协商，依据《民法典》等相关法律法规，就赔偿事宜达成以下协议：
一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币______________元（大写：人民币______________万元整）。
二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起日内向乙方另行支付人民币______________元（大写：人民币______________万元整）。
三、上述两项费用为双方依据法律协商确定的，甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费用、康复费、伤残补助金、残疾赔偿金及精神抚慰金等费用。
四、双方约定上述款项的支付方式为：银行转账，支付方及收款方银行账户应经双方核对确认，确认后如如需变更银行账户，需书面通知对方并经对方同意方能变更。
甲方账户：______________。
乙方账户：______________。
五、甲方的权利义务：
1、甲方应在本协议约定的期限内向乙方支付协议约定款项；
2、甲方应将所支付的款项打入双方约定账户；
3、甲方应按乙方提供的相关费用票据支付款项；
4、甲方支付款项后，有权收回乙方向其提供的相关费用票据；
5、甲方在支付上述费用后，不再承担任何经济或法律责任。
六、乙方的权利义务：
2、乙方收到上述款项后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结；
3、乙方收到上述款项后，应当将相关费用票据如数交付甲方；
4、乙方应保证提供的相关费用票据真实有效，否则应承担违约责任；
5、乙方收到上述款项后，应当向甲方出具收款收据；
7、乙方收到上述款项后，乙方今后出现任何问题均与甲方无关。
七、违约责任：
2、如乙方提供的相关费用票据为虚假票据，甲方有权追回乙方虚报的费用；
4、任何一方违反本协议导致本协议无法继续履行的，违约方需赔偿守约方违约金人民币______________元（大写：人民币______________万元整），若违约金不足以弥补守约方损失的，违约方应当赔偿给守约方造成的一切损失。
八、不可抗力：因火灾、战争、罢工、自然灾害等不可抗力因素而致本协议不能履行的，双方终止合同的履行，不可抗力因素消失后，双方需继续履行合同的，由双方另行协商。
九、其他事项：
1、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方认可对乙方此事负有过错或法律责任；
3、甲乙双方应提供经核对确认后的银行账户的'复印件作为本协议的附件；
4、甲方支付款项后，乙方应向甲方出具收款收据作为本合同的附件；
6、签订本协议时，双方确认的合同附件为本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。
十、争议解决方式：本协议履行过程中产生争议的，双方可协商解决；协商不成的，应向甲方所在地人民法院提起诉讼解决。
十一、甲乙双方对本协议的条款已充分阅读，完全理解每一条款的真实意思表示，愿意签订并遵守本协议的全部约定。
十二、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方：______________
委托代理人：______________
_______年_______月_______日
乙方：______________
委托代理人：______________
_______年_______月_______日
人身损害赔偿调解协议书篇四
甲方：
乙方：
甲乙双方就乙方于______年_____月_____日在发生的人身损害相关事实进行确认，并经过友好协商，就赔偿事宜达成以下协议：
二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起_____日内向乙方另行支付_____万元人民币。
三、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的，甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。
四、乙方收取上述费用后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。
五、乙方对甲方表示宽容和谅解，乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任，也不再向法院诉讼。
六、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，公安机关备案一份，双方签字并按手印后生效。
甲方：
乙方：
日期：
人身损害赔偿调解协议书篇五
甲方：
身份证号：
户口所在地：
联系电话：
乙方：
身份证号：
户口所在地：
联系电话：
事实概述：
依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：
一、本协议签订后xx日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、等其他各类费用共计人民币xx元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。
二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。
四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。
五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。
六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方（签字）：
年月日
乙方（签字）：
年月日