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审核岗位工作总结篇一
在县委、县政府的正确领导下，在各级相关部门的大力支持和精心指导下，全县新农合工作紧紧围绕县委、县政府“四五”发展战略，以“保民生，促和谐”为重点，严格按照20xx年度新农合工作各项目标任务，高位求进，逐一落实。20xx年度上半年，我县新农合工作运行平稳有序、管理逐步规范、基金运转安全、补偿水平提高、农民反映良好，确保了全县农民群众受益度不断提高。现将工作情况总结如下：
（一）参合情况
20xx年，我县新农合以村为单位覆盖率达到100%，应参合人数249266人，实际参合人数244530人，参合率98。1% 。
（二）基金筹集情况
今年基金筹集总额为5624。19万元，其中733。59万元为农民自筹，各级财政补助资金为4890。6万元。截止20xx年6月底，新农合补助基金已经到位4008。838万元，其中中央财政拨付1755万元，省财政拨付1125万元，市财政拨付733。59万元，县财政拨付391。248万元全部到位，基金到位率现为81。8% 。
（三）基金使用情况
截止6月底，全县新农合参合农民患者累计补偿165743人次，补偿总额1290。153509万元。其中：门诊统筹160652人次，补偿金额334。445064万元；住院4161人次，补偿金额900。236375万元，次均住院补偿额2163。5元，平均补偿比例48%。住院补偿详细情况是：县外医院住院获得补偿1099次，实际补偿金额439。495498万元，次均补偿额3999。04元，实际补偿比40。6%；县级医院住院获得补偿2349人次，实际补偿345。583248万元，次均补偿额1471。19元，实际补偿比55。6%；乡镇中心卫生院住院补偿713人次，实际补偿额115。157629万元，次均补偿额1615。11元，实际补偿比77。3%。
（一）调整方案，扩大参合农民受益面
根据中央、省、市新农合统筹补偿方案要求，以扩大参合农民受益面为目的，结合我县实际情况，经反复测算，调整出台了《壶关县20xx年度新农合住院统筹补偿方案》和《壶关县20xx年度新农合门诊统筹补偿方案》。
1、20xx年，各级财政对新农合的补助标准从每人每年的120元提高到200元；新农合统筹补偿封顶线由4万元提高到5万元；乡级医疗机构补偿比例由去年的80%提高到85%；暂定了8中疾病开展单病种定额补偿；0—14参合儿童先心病和白血病的6种疾病，在单病种限价内享受70%的补偿；9项残疾人康复项目纳入基本保障范围，使参合农民“看病难，看病贵”的问题得到进一步缓解。
2、20xx年，对新农合门诊补偿标准进行调整。门诊统筹基金按当年筹资总额的20%提取，由去年的30元提高到46元，其中30元用于参合农民普通门诊医药费用的补偿，比例为100%，16元用于慢性病大额门诊医药费用的补偿；另外，20xx年度全县范围试行，特殊情况下在本县域本乡镇新农合定点医疗机构单次门诊输液治疗产生的大额医药费用在300元以上的，可以在普通门诊费用补偿后，剩余部分医药费用按20%报销（每户累计补偿总额年封顶100元），扩大了参合农民受益面。
（二）科学合理、建立健全了工作制度
为进一步规范管理，确保新农合工作正常运行，县新农合管理中心采取电视、报纸、讲座等新农合专题报道和到外地参观学习取经等措施，总结四年来的新农合工作经验，结合我县工作实际，对新农合各项管理制度进行了充实完善。尤其是强化了县、乡新农合经办机构人员以会代训等学习培训制度，坚持每周一为机关内部人员学习汇报、周五为各乡镇合管员学习汇报，对新农合的政策、法规及业务理论知识进行学习，不仅及时了解了各乡镇定点医疗机构新农合工作动态，还及时解决了各乡镇新农合工作开展中出现的问题，而且使新农合工作人员的整体素质得到了进一步的提高。
（三）严格监管，确保新农合基金安全使用
新农合基金安全合理使用的关键是监管，实施新农合制度以来，我县首先把监管工作放在第一位，把预防新农合基金流失，当作新农合工作的重中之重来抓，完善了监管体系，健全了对定点医疗机构的全程监督、动态管理机制。
年初，我们根据县纪检委预防职务犯罪的要求，在各级定点医疗机构签定协议的基础上，要求定点医疗机构法人代表写了承诺保证书，促使新农合监管工作进一步完善。
同时，根据省、市合医中心要求，我们精心组织新农合工作人员和全县各定点医疗机构收看了焦点访谈播出的《医保基金是怎样流失的》专题片，并刻录光盘50张，新农合经办人员人手一张，各定点医疗机构一张，结合各自工作实际，迅速开展了自查自纠，确保全县新农合基金安全运行。
通过加大监管力度，有效防止了违规、违纪行为发生，得到了广大参合农民的好评。
（四）强化宣传，新农合政策深入人心
为把党的新农合政策宣传到家喻户晓，人人皆知，我们不断更新观念，拓展宣传模式和渠道，使宣传工作向纵深发展。一是印制新农合宣传资料，由室外张贴延伸到室内同时张贴，还印发了20xx份新农合补偿方案下发至各乡镇、各村乡医和支村两委干部中扩大宣传。二是新农合宣传标语由各定点医疗机构在醒目位置悬挂，并深入到各个村庄、街头等明显地方；三是电视宣传由临时性变成在黄金时间长期滚动播放；四是由节假日的街头宣传延伸到庙会所在地设新农合咨询服务点，发放宣传资料；五是采取定期与不定期的方式深入乡镇、村庄，开展入户调查，督导新农合宣传工作的开展情况。
（五）完善设施，为新农合信息系统奠定基础
今年，县合医中心为改变办公条件，在资金紧张的情况下，克服困难，千方百计筹措资金购置电脑6台，购置数码摄像机、照相机；同时还为乡镇经办机构配齐配备了电脑、打印机、电话、网络，为实现办公网络化、管理信息化、监督一体化奠定了基础。
（一）医疗机构服务行为不规范
在监督检查、补偿审核中发现县级以上个别定点医疗机构存在主要问题：一是不合理引导病人就医，放宽住院指征，将门诊可以治疗的病人转入住院治疗；二是用药不合理，滥用抗生素、开“大处方”；三是违犯医疗规定故意延长住院天数等不规范行为，造成了次均住院费用居高不下。
（二）定点医疗机构新农合资料保存不完善
在监督检查、补偿审核中发现少数乡村两级定点医疗机构存在主要问题：一是新农合资料不及时归档；二是乡镇定点医疗机构病历书写不及时、不规范；三是村级卫生所门诊统筹台帐数字记录不清楚、处方书写不规范；四是部分乡医年龄老化、身体长年有病或技术水平较低，门诊统筹、报表统计、台帐设置、基金筹集等工作难以胜任；五是药品价格不统一。
（三）对定点医疗机构监督缺乏长效机制
目前，乡镇新农合经办人员少，工作经费不足，进村入户监督检查，尤其是对参合患者大额补偿的核查和外伤情况的调查没有基本的交通工具，力量薄弱。新农合信息网络还未正式运行，乡镇新农合经办人员多数时间忙于医药费用补偿审核等日常工作，对村级定点医疗机构的监督管理存在或紧或松的现象。
（四）各级定点医疗机构网络不健全
由于种种原因，各级定点医疗机构网络信息建设参差不齐，致使新农合工作不能实现网络监管、网络审核，既浪费时间、浪费精力，又浪费财力。
（五）宣传工作尚需进一步加强
一是目前宣传软件资料还需要进一步完善；二是各乡镇医疗机构对宣传工作重要性的认识还有待进一步提高；三是宣传方式重复、单一，缺乏新颖的宣传手段，致使参合农民对新政策理解不透彻，互助共济、风险共担和健康保障意识不强。
（一）进一步加强新农合宣传工作
一是要抓住8—9月份新农合宣传月的机遇，把握重点，以农民受益实例为重点，开展宣传；二是创新方式，多用新颖、独特、老百姓喜闻乐见的手段开展宣传，让农民“知晓制度、享受制度、遵守制度”。
（二）进一步完善新农合监管长效机制
一是继续实行定期检查、不定期抽查相结合的方式加强对各定点医疗机构门诊和住院病人的有效监管，开展市、县、乡、村四位一体的监管机制；二是加强对医疗服务行为的监管，防止医疗机构拖延疗程、增加用药品种、增加不必要的检查项目等做法；三是实行定点医疗机构参合农民患者住院补偿零报告制度，严格执行日报、月报表的工作流程；四是继续完善向县新农合管理委员会和监督委员会汇报制度，取得其工作上的大力支持；五是完善公示制度，做到公开透明。
（三）进一步做好20xx年新农合筹资工作
一是提早谋划，早安排、早部署，把20xx年新农合筹资工作纳入议事日程；二是督促各乡镇做好宣传动员准备工作，并完善信息系统参合情况及数据的录入、核对与管理。
（四）进一步强化新农合知识培训
今年下半年，根据新农合工作实际，要对县乡两级新农合经办人员和各级定点医疗机构新农合管理人员，特别是乡村医生要分期分批开展以会代训和专题培训，进一步提高广大管理人员业务素质和管理水平，力争培训率达到100%。
（五）进一步推进网络信息化建设
要加大投资力度，推进网络信息化建设进程，力争实现新农合管理信息系统与定点医疗机构服务对接运行，实现网上在线审核、及时结报、实时监控和信息汇总，并实现县级平台与省、市级平台顺利对接联网运行。
审核岗位工作总结篇二
为了认真贯彻落实国家强农惠农政策，大力减轻农民负担。着实为老百姓服务，减少农村因病致贫、因病返贫的现象。我乡在上级领导的.带领和指导下认真做好了新农合的每项工作，具体情况汇报如下：
所，完善了各项工作制度，配备了2名专职工作人员，并成立了新型农村合作医疗工作包村工作组，明确各村一把手为第一责任人，并与各村党支部签订了《白竺乡新型农村合作医疗工作责任状》，做到落实到人、责任到人。
我乡在驻村工作组及村干部的协助和支持下上门发放宣传资料宣传画，上门讲解新农合政策。提高老百姓对新农合的认识，并入户收缴新农合参合款，对不理解的老百姓进行当面讲解和劝说，大力提高参合率。完成参合人数12955人，超额完成了上级下达的任务，参合率达到95%以上。
核查输机，以确保新农合基金不外流。
我乡新型农村合作医疗截止到5月底，共支出合作医疗补偿基金792320元。补偿报销人次共2145人次，其中住院报销人次869人次，占参合人数的%;医疗总费用1559370元，可报费用1365432元，占总费用的87%；住院补偿金额元，占医疗总费用的44%，门诊报销人次1185人次，占参合人数的9%，补偿金额元，占门诊帐户基金33%。在得到住院补偿的人次中，累计补偿超过3000元的共23人，其中5000元以上的7人，住院可使用资金1748925元资金使用率42%。
日常报销后财务做到日清月结，及时做账。对报销材料及时进行核对清理、装订归档。
对所属直补医疗机构定、点诊所进行定期或不定期的监督管理对直补材料及直补财务进行复审，确保新农合资金合理安全使用，老百姓能得到真正的实惠。
对所有外伤住院病例进行上户、走访、进医院调查的形式进行一一核实调查。杜绝任何骗保行为。
部分农民对新农合的认识不高未参合，导致自己就医住院后不能享受国家政策。部分定点医疗机构对审核业务知识及规定了解不全面，存在少量的审核误差。
在今后的工作当中应该加强新农合政策规范的宣传，提高农民的认识。加强对定点医疗机构的监管，对审核人员加强业务培训学习。加大财务、档案管理，加大对外伤住院病例的调查。提高自身业务水平，以最好的质量为老百姓服务。
审核岗位工作总结篇三
20xx年，我办在县委、县政府的正确领导下，在县卫生局的关怀与帮助下，以省、市新农合工作要点指导，围绕卫生系统医疗改革制度的工作中心，按照目标责任制考核要求，结合实际工作，以提升服务质量，提升工作标准，提升管理水平为目标，全面开展各项工作。现20xx年工作总结如下：
（一）20xx参合筹资情况
1.参合率。20xx年应参合人数37.84万人，参合人数38.03万人，参合率99.48%（市考核指标95%）。
2.新农合基金筹资及县级配套资金。20xx年将新农合人均筹资标准提高到430元，其中个人筹资标准由每人每年65元提高到80元。全县参合群众缴纳和中、省、市、县财政配套共计1.61亿元。目前群众交纳和中央、及县财政配套基金已经投入到位13313.18万元。其中县级配套资金408万元（市考指标），已足额到位。
（二）基金使用情况
1-11月全县住院、门诊患者共计125.94万人次，共支出合疗基金1.37亿元，新农合基金使用率85.09%。其中住院48026人次，支出补偿基金1.15亿元；门诊统筹就诊121.14万人次，支出补偿基金2215.95万元。
（三）外伤调查和办、迁证。
1.今年1-11月份共调查核实外伤患者受伤原因511人次，其中286人次属于不予报销范围，住院金额高达315.34万元，防止基金流失约126.14余万元。
2.1-11月共参合群众补办合疗证113户，办理慢病证356人，新生儿随母参加合疗办证301人次。外县新农合迁入123人，迁出112人。
（四）病历审核及监督检查。
1.审核病历。成立病历审核小组，每月对各定点医院住院病历进行审核，并对存在问题及时反馈各医院，对违规严重的问题扣除违规基金，1-11月份共扣除违规基金97.86万元，并对开功仁爱医院外科进行暂停整改。
2.监督检查。在病历审核的同时加强定点医院的日常监督检查。每月对各定点医院至少检查一次。对存在问题较多的医院派驻业务人员对其蹲点帮扶。1-11月份共帮扶定点医院6所，村卫生室15所。
（五）启动信息化系统平台管理
在上级的支持、指导下，我县于20xx年9月新农合信息中心平台建成投入使用，市级定点医院实现网络直报，县内定点医院已经完成培训，正在试运行期，于20xx年12月20日起正式运行。
（六）20xx年筹资、审证工作
20xx年筹资工作在县政府的统筹安排下，各镇（中心）,相关部门大力配合，新农合筹资工作已经基本结束，筹集参合群众个人缴款3743万元，参合率已达到96%，新农合审证工作今启信息平台系统审证，审证与筹资同步进行，审证工作也已基本结束，全县目前已审合疗证92928户，且已发放群众手中。
（一）广泛宣传，提高参合群众的政策了解。一直把农民对合作医疗认知度、参合积极性作为宣传工作的重点来抓，以宣传动员工作促进基金筹措、保证合疗工作的健康运行。特别今年4月份我办结合党的群众路线教育活动，开展“百名参合住院患者大回访活动，大大提高了群众对新农合的认识度，增强群众信赖度。同时在日常工作中，引导参合患者合理先择定点院就医，尽可能做到少花钱，看好病。
(二)加强运行分析，提升监管水平
一是我们每月对运行数据分析一次，并对运行分析结果认真研究，以分析报告指导实际工作运行。对数据运行不规律的医院，住院病历进行逐一审核，对住院患者进行回访，每月集中统一处理。并对个别费用较高的医院开展派驻工作人员蹲点式帮扶引导。
二是以“三合理”检查为监管工作重心，加大监督管理力度，坚持每月对各定点医院上报的补偿资料进行逐一审核，帮助定点医院解决存在问题；对教育不改，违规严重的医院处予违约金。
三是开展不定期检查，采取随机抽查、入户调查等相结合的方式进行检查，每周开展1次。取消了1所医院定点医院资质，严厉打击新农合违规行为，有效的纠正定点医疗机构违规行为，为新农合基金安全提供了强有力的保障。
（三）严格基金管理。一是严格执行财政部、卫生部下发的《新型农村合作医疗基金财务制度实施办法》、《新型农村合作医疗基金会计制度》等相关文件。严格执行“三户两印”制度，做到专户储存、专帐管理、专款专用；二是参合住院农民领取合疗补偿款时要领款人在身份证或户口本（领款人户）复印件上签字留存，以防冒领，确保群众利益不受损害；三是加强补偿公示制度，在县、乡、村三级向社会公示，积极主动接受社会各界监督，切实做好基金的监管和安全运行工作。
（四）完善政策，细化管理。自去年年底以来，我们根据工作实际运行情况，先后制定完善了《定点医疗机构管理细则》、《定点医疗机构服务协议》和《特殊慢性病管理办法》《转诊管理办法》《单病种管理办法》等一系列管理制度，特别是门诊统筹总额预付制，两年试运行后，在总结经验的基上进行了修订完善。并进行宣传培训。有力的规范了医院服务行为，促进了合疗基金的安全运行。
（五）合理定点方便群众。结合党的群众路线教育实践活动，对苏、武、游、大庄四镇群众反映较为多杨凌示范区医院不能报销问题，我办积极请示上级部门，并向县政府汇报，积极解决。目前已按程序对杨凌示范区进行评估验收，确定杨凌示范区医院为xx县定点医院，于10月21日正式开展业务。
（一）领导班子建设。我办领导班子成员以团结务实为工作指导思想。从大处着眼，从小处做起，在日常工作中，我办从领导到同志在纪律作风上严于律已，不搞特殊化，坚持带头签到，不迟到，不早退。在单位内部严肃财务制度，不经手现金，购买办公用品、印刷宣传品等都要填写购置审批单，新购物品一律登记入库保管，各科室领取办公用品由科长签字登记统一领用，勤俭办事，制度健全。
（二）严以律已，依法行政。我办根据考核目标责任制要求制定了目标责任制考核细则。明确了科室职能和个人职责，建立健全了岗位责任制，实行目标管理，量化考核。加强对《党风廉政责任制》、《工作承诺制》等制度执行情况的监督检查，强化了工作责任和服务意识。在工作中，严格按工作程序和制度规定办理，各司其职，按照党风廉政建设要求及中央八项规定，不吃请，不收礼品、礼金。
我们始终把党风廉政建设和反腐倡廉教育纳入工作整体格局，坚持一手抓工作不放松，一手抓教育不动摇，正真做到“三个不忘”和“四个一起”，即研究工作不忘反腐倡廉；汇报工作不忘反腐倡廉；分析形势不忘反腐倡廉；每个领导都把党风廉政建设和各自分管工作困在一起，做到一起部署，一起落实，一起检查，一起考核。我县合疗基金历经多次审计检查。不仅帐面无误，而且入户调查补偿到人的金额与公示文件补偿金额也准确无误，均未发生违规违纪行为。对于被查违规医院的问题，做到件件有处理结果，严格按各项政策规定办事。
(一)继续加强宣传力度，提高农民群众对合作医疗政策的认知度和知晓率。通过宣传引导参合农民树立正确就医观念，避免盲目就医现象发生。为20xx筹资工作做好宣传准备工作。
(二)扩大特殊慢性病补偿范围，提高基金使用效益，进一步扩大参合群众受益面。
(三)不断推进信息化平台建设，力争20xx年开通村级新农合网络直报，全面实现信息化网络管理。
(四)不断补充完善政策，20xx年启动新农合大病保险工作和新农合补充意外伤害保险工作，进一步扩大保障范围。
(五)加强基金监督管理。一是对于过度医疗，过度检查，过度用药等三不合理现象严格检查，加大扣减违规基金力度。二是学习兄弟县区好的管理办法和经验，尽力保持新农合服务体系健康运行。
审核岗位工作总结篇四
岁末已至，新的一年已经来临，一年来，我在县农合办的指导下，在乡领导及医院领导的关心与重视下，取得了一些成绩，同时也大大提高了为人民服务的能力。全面把握医疗基金筹集办法，让农合朋友看得起病，最大限度的减少农民因病致贫、因病返贫现象。
一、一年工作回顾
（一）、坚持以人为本，切实减轻农民经济负担
补偿资金落实到位，受益面得到扩大。截止到目前为止，今年我院参合患者住院补偿金达756845 元，补偿人次数为:1204 人次，门诊补偿金额为： 194343 元，补偿人次数为:15513 人次。这些补偿资金的到位，有力地缓解了农民“看病难、看病贵”的压力，成为农民健康的“守护神”，深受广大农民的拥护和好评。就医环境明显改善，民生质量有效提升。我始终认为，态度决定一切，只有用心的服务于患者，才能提升新农合的声誉，才能进一步推动新农合工作的良性开展。
（二）、严格作风纪律，不断提高自身工作能力
1、严于律己，一丝不苟地干好本职工作。
第一，严格入院标准，对不符合入院条件的坚绝不予办理手续，对住院病人做到合理用药，合理检查，杜绝人情方、大处方，挂床住院与门诊转住院等违规行为。
第三，落实审核制度，杜绝违规行为的发生：认真履行住院确认核对制度，医生、护士、收费、农合办工作人员都能严格的核对病人的身份，防止冒名住院、挂床住院的发生。严密审查外伤患者，通过患者本人、家属、亲朋好友及邻居，多点询问调查，杜绝有责任方患者报账。
第四，坚持原则，按政策办事。
2、加强学习，不断改进工作方法和态度。
（三）、积极行动，做好2012年的筹资工作
要达到农民自愿参保，宣传工作是关键。由于新农合制度是新生事物，还有许多值得完善之处，每年在政策上都有一部分调整，所以，我们要求工作人员吃透精神、掌握政策要领。通过交流、讨论等多种形式，让参与开展新农合工作的全体乡、村干部，吃透新型农村合作医疗制度的相关政策、规定，全面把握医疗基金筹集办法，医药费报销标准及手续的办理等等，为走村入户宣传工作奠定坚实的基础。另外，针对不同的家庭，采用不同的工作方法，有的放矢地把建立新型农合作医疗制度的意义和好处讲深讲透，深入人心。使农民群众充分了解参加合作医疗的权利义务，明白看病报销的办法和程序，消除农民的疑虑和担心，自觉参加新型农村合作医疗，使全乡新农合工作得到顺利实施。
工作中不够主动，工作过于简单，干部由于对政策了解不深，宣传工作没有做到位，导致农民对合作医疗政策缺乏足够的了解，没有消除农民的顾虑。二是思想认识不够。在今后的工作中，我们只有虚心学习，不断提高工作能力，才能更好地做到为民服务。为了2012年度的筹资工作，特将2012年新农合政策宣传己发放给全体乡、村干部，让他们吃透新型农村合作医疗制度的相关政策、规定，全面把握医疗基金筹集办法，让农合朋友看得起病，最大限度的减少农民因病致贫、因病返贫现象。
明年的工作打算，一定做好以前的不足之处，继续提高自身的不足以及跟上新农合的政策及县农合的工作安排。
双浮镇卫生院新农合办公室李彩玲二o一一年十二月十二日
审核岗位工作总结篇五
一、基金使用情况
2014年度，参合人数为万，按照每人每年元的标准，共计收入新农合意外伤害医疗保险费万元。截至2014年12月31日，全市新农合意外伤害认定共12229件。新农合补偿基金应补偿万元，其中市内案件进入医疗费用审核不合理费用为万元，实际新农合补偿费用为万元。部分2014年度市外就医案件未进入认定审核报销。全年预计新农合意外伤害补偿基金将达6300万元。基金超支预计980万左右，补偿率将达119%。
二、医疗费用审核的运行及意义
我司通过对2013年基金使用情况的分析，决定在2014年度通过医疗费用审核来保障新农合合作医疗基金安全。我司组织医学专业人员作为医疗费用审核小组，派发泉州学习相关医疗费用审核细则，邀请人保系统内部医疗审核人员、聘请莆田学院附属医院、莆田市第一医院有关专家对病历样本进行审核，对全市36家定点医疗机构进行关于医疗费用审核过程中存在的问题走访座谈。通过医疗费用审核，有利于保障新农合合作医疗基金安全，有利于促进定点医疗机构的健康发展，确保参合农民的切身利益。
三、医疗费用审核内容
1、对定点医疗机构的审核：定点医疗机构资格；住院标准；治疗方案；合理用药；收费标准；诊疗与药品补偿范围；起付线和补偿比例；对照核对相关目录自费药品、自费检查、自付治疗项目。
2、对参合农民的审核：是否有要求不必要特殊检查（如一些高新检查项目）；是否选择超标准的医疗服务项目和治疗方案、贵重药品；是否小病大养、无病拿药、虚挂住院、是否借症就医、冒名就诊。
四、定点医疗机构的费用审核资料及要求
1、对照医院的报表和系统是否一致。
2、病例：书写是否符合规定；是否超用药目录（医嘱），清单计价是否合理；病历与患者是否一致；病历是否符合出入院标准；住院天数情况，是否有分段住院；费用是否与结算单一致；病情诊断与治疗是否一致。
3、费用清单：与患者是否一致、与病历是否一致、与医嘱是否一致。
4、化验单：书写是否规范、与患者是否一致、与病历是否一致、化验单是否合理。
5、处方：书写是否规范、是否超用药目录、计价是否合理、用药是否合理、是否分解处方。
6、出院小结：入院标准与出院标准是否符合相关规定，是否符合规范。
7、特殊高值耗材：单据编码与项目编码是否一致、与病历是否一致；价格是否合理。
五、医疗费用审核依据
各医疗定点机构应当根据国家及地市发布的文件 如：《抗菌药物临床应用指导原则》、卫办医政发〔2009〕38号、卫办医政发〔2004〕285号、《病历书写规范》、《执业医师法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《福建省抗菌药物临床应用分级管理目录(2012版)》、《2013年福建省医疗服务价格》、《莆田市新型农村合作医疗基本药物目录》、《莆田市关于进一步加强新农合住院管理的通知 》等相关规定，遵循有关临床应用指导原则、临床路径、临床诊断指南和药品说明书等，对合理使用药物和医院医疗服务价格系统进行审核。
六、医疗费用审核问题
我司对新农合意外伤害的医疗费用进行审核，普遍出现以下问题：
1、不合理用药：在经济利益的驱动下，个别医生可能利用医疗服务的特殊性，个别存在药品回扣问题。未严格按照相关规定文件执行，存在抗生素使用不合理；限制性药品患者体现伤情未达到使用标准；在使用辅助药品的时候没有严格执行国家食品药品监督管理局所颁布的药品说明书。
、不合理使用抗生素
抗生素出现的常见问题有超时间、超代数使用，没有适应症采用联合用药。例如，一些县级以下的医疗机构，头孢呋辛钠为二代抗菌药，病历体现为i类清洁切口，根据卫办医政发〔2009〕38号规定“术前小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。”医嘱体现使用时间为5天，出现超时间违规使用；头孢噻肟钠属于三代抗菌药，根据卫办医政发〔2009〕38号规定一般骨科手术预防用药为第一代头孢菌素，应用人工植入物的骨科手术预防用药为第一、二代头孢菌素，头孢曲松，出现超代数违规使用。克林霉素和头孢西丁钠的联合使用，病例体现患者伤情为手指压砸伤、ii类清洁-污染切口。根据卫办医政发〔2004〕285号抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。病历体现患者伤情未达到联合使用抗生素原则。
、不合理使用限制性用药
根据《莆田市新型农村合作医疗基本药物目录》规定：如：小牛血去蛋白提取物限脑部血液循环障碍性疾病引起的神经功能缺损及放疗引起的粘膜损伤、脂溶性维生素ii限配合肠外营养用、骨瓜提取物限重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后3个月内使用及风湿、类风湿性关节炎等药品属于限制性药品项目。如：九五医院多数外伤住院病人使用骨瓜提取物；卓氏中医正骨医院每一个外伤住院病人均使用鹿瓜多肽、小牛血去蛋白提取物，最低年龄达2岁。
、不合理使用辅助用药
多数辅助用药的使用出现未遵循药品说明书和临床应用指导原则。如：谷红：根据药品说明书此药用于治疗脑血管疾病如脑供血不足、脑血栓、脑栓塞及脑出血恢复期；肝病、神经外科手术等引起的意识功能低下；智力减退、记忆力障碍等，还可用于治疗冠心病、脉管炎等，但武警8710部队医院使用的依据为按照患者心电图显示部分导联st段导联改变，这个只是说明冠心病的可能性较大，该医院未进一步检查就采用谷红来治疗“冠心病”，并且出院未有明确相关诊断。破伤风免疫球蛋白：盛兴医院每一个外伤住院病人均使用破伤风人免疫球蛋白，根据药品说明书和新农合基本医疗规定，首选tat，使用破伤风人免疫球蛋白的，须有tat过敏依据。
2.过度服务检查项目
多数定点医疗机构存在医师开具的检查项目未符合伤情需要。如秀屿区医院多数医生将心脏彩超、总前列腺特异性抗原测定(tpsa)、癌胚抗原测定、甲胎蛋白测定、糖类抗原测定、单脏器b超检查、甲状腺五项等项目列为常规检查；荔城区医院、九五医院对多数住院病人开具乙型肝炎五项（定量）检查方法收费为元/次，常规乙型肝炎五项（定性）检查方法收费元/次，两种检查方法不同差额为90元/次。
3.不合理物价
通过对定点医疗医院的费用清单的审核，发现各医疗机构均存在医疗物价收费不合理。
手术项目费用不合理：如：武警8710部队医院、仙游城东医院、仙游榜头镇中心卫生院、仙游度尾镇中心卫生院多数病人为单手指伤，病历体现治疗包含多项手术，根据《莆田市新型农村合作医疗服务价格》规定：经同一切口进行的两种不同疾病的手术，其中另一手术按50%收取，屈伸指肌腱吻合术，第二根肌腱起计价为半价，但医院均收全价，未参照上述规定收费。
低值耗材的重复收费：根据《莆田市新型农村合作医疗服务价格》规定：手术中所需的常规器械和低值医用消耗品，（如一次性无菌巾、消毒药品、冲洗盐水、一般缝线、敷料等）在定价时已列入手术成本因素中考虑，均不另行计价。如莆田人民医院、莆田盛兴医院、武警8710部队医院、仙游县榜头中心卫生院、仙游县度尾镇中心卫生院对项目：纱布、敷料、石膏绷带、输液贴、无菌敷贴、pe薄膜手套、灭菌手套、粘贴手术巾等低值耗材另行收费。
医嘱体现项目数量与费用清单收费项目数量少：如莆田学院附属医院、莆田盛兴医院对中心吸氧项目收费，均按小时收费。根据《莆田市新型农村合作医疗服务价格》规定：中心吸氧：按63元/天和按元/小时两种计价方式。应根据医嘱体现患者中心吸氧时间超过1天则按63元/天计价，多出小时按元/小时计价。医疗检查项目收费不合理：根据《莆田市新型农村合作医疗服务价格》规定：b型脲肽检查为270元/次，九五医院和武警8710部队医院对该项目收费分别为300元/次和340元/次；根据《莆田市新型农村合作医疗服务价格》规定：数字化摄影（dr）计价为36元/次、胶片计价为27元/次。武警8710部队医院在数字化摄影（dr）加胶片收费为79元/次，每次多收费为16元。
医疗护理项目收费不合理：根据《莆田市新型农村合作医疗服务价格》规定：吸痰护理已包含在气管切开护理中不应另行收费。 医疗康复项目收费不合理：根据莆田市新农合报销服务系统规定：日常生活能力评定、运动疗法为限残疾人使用项目，多家定点医疗机构对该项目使用。换药项目未参照换药标准：出现了单手指换药用特大换药。床位费收费未遵循“计入不计出”的原则。
非医保项目套医保项目：棉签温度传感器（温度计）、特殊消耗材料（一次性枕套）、气垫床加收、陪伴费、备皮包、床单、铝合金拐杖等非医保项目进入新农合报销系统。
七、工作计划与建议
2014年度通过医疗费用审核，各定点医院的违规问题总体有所改善，不合理医疗费用已有所减少，但还是有存在一些问题有待解决，如武警8710医院的谷红注射液、卓氏正骨医院的鹿瓜多肽和小牛血清、莆田市第一医院的滤除白细胞血液套医保等。
2015年度我司将通过电话回访患者、医院不定期现场巡查、病历抽查等加强对各定点医疗机构费用审核。与新农合行政部门和各医疗机构做好沟通，及时进行费用审核，做好按月结算。