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技术服务协议书 技术服务合同(模板7篇)

时间:2023-09-22 08:41:09 作者:灵魂曲 技术服务协议书 技术服务合同(模板7篇)

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技术服务协议书篇一

甲方:

乙方:

为了发展农村商品生产,提高__生产的技术水平,提高经济效益,经甲乙双方充分协商,特签订本合同,以便双方共同遵守。

一、应乙方邀请,甲方到乙方居住地指导__生产的技术,合同期限为__年__月,即从__年__月__日起至__ 年__月__日止。

二、至合同期满,甲方为乙方提供如下技术: 标准化栽培技术、高产高效栽培技术、 测土配方施肥技术、 病虫害绿色防控技术。

三、合同期间,甲方负责提供乙方生产所需的生产技术,乙方应严格服从甲方的技术指导,开展温室、大田标准化栽培,不得使用违规、违禁的农药进行病虫害防控。

四、在合同执行期间,乙方每月付给甲方报酬_________元,合同期届满统一结算。甲方的技术服务保证乙方比其他同等未享受技术指导的地块产品品质有明显提升,商品率提高10%以上。

五、合同期届满,如甲方的技术指导没有达到合同规定的技术要求,退回乙方支付的报酬。如甲方中止执行合同,应采取有效措施,确保乙方得到及时的技术服务,保证当季作物正常生产。如乙方不按合同规定开展生产,支付甲方开展技术服务的所有费用同时,并支付服务费的_20_%偿付给甲方违约金。如乙方中止执行合同,应付给甲方合同期内的全部报酬。

六、合同生效后,任何一方不得任意变更或解除合同,合同中如有未尽事宜,须经甲乙双方共同协商,作出补充规定,补充规定与本合同具有同等效力。

七、如遇人力不可抗拒的灾害造成合同无法履行时,合同自动解除。

八、其他:_________。

本合同正本一式两份,甲乙双方各执一份。(如经过公证)存一份。

甲方(公章):_________

乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________

法定代表人(签字):_________

_________年____月____日

_________年____月____日

技术服务协议书篇二

委托方:(以下称甲方)

法定代表人:

法定地址:

邮政编码:

联系电话:

服务方:(以下称乙方)

法定代表人:

法定地址:

邮政编码:

联系电话:

鉴于甲方(委托方)需要就 磁性存储介质数据销毁 技术项目由乙方(服务方)提供技术服务;鉴于乙方愿意接受甲方的委托并提供技术服务;根据《中华人民共和国合同法》有关技术合同的规定及其他相关法律法规的规定,双方经友好协商,同意就以下条款订立本合同,共同信守执行。

1.1 服务项目名称是指技术服务合同所涉及到的技术标的项目的全称。本合同的技术服务项目名称为:(本合同所涉及到的技术服务项目的名称)

1.2 技术服务合同的项目名称应使用简明、准确的词句和语言反映出合同的技术特征和法律特征,并且项目名称一定要与内容相一致,尽量使用规范化的表述,如关于 磁性存储介质数据销毁 技术的技术服务合同或技术培训合同或技术中介合同。

1.3 鉴于我国技术服务业的具体情况,技术服务合同的种类繁多复杂,法律上具体规定名称的,只有技术培训合同和技术中介合同。但技术服务的范围远不限于此,凡是当事人之间订立的需要用科学技术知识解决特定技术问题的合同,大都属于技术服务合同。

2.1 技术服务合同的标的体现为技术工作成果,主要有产品设计、工艺编制、工程计算材料配方、设备改造、制定企业技术改造方案、提出改善经营管理、计算机程序设计和检索、复杂的物理测试及化学测试、生物测试、复杂的产品或材料性能的分析鉴定、其他科学研究、技术开发、技术转让、工业化试验和生产活动中完成的特定技术工作、以及技术培训和技术中介合同。服务方可就上述技术服务内容向委托方提供技术服务。

2.2 技术服务的方式主要是指完成技术服务工作的具体做法、采用的手段和方式。双方约定服务方可以通过产品设计、工艺编制、非常规理化测试分析、企业技术改造、材料鉴定分析、专业技术人员的培训、技术中介活动等方式来提供技术服务。

2.3 技术服务的要求是指完成特定技术服务项目的难度、具体的技术指标、经济指标以及实施效果。例如,为引进技术设备的安装、调试以及关键部件的消化吸收,通过技术服务,使技术设备能够达到某一种技术生活水平和某种标准。

3.1 本合同的履行期限是指本合同从开始履行到履行完毕的具体时日,以及分阶段履行的各阶段的起止时日。双方约定各自的履行期限为:(如委托方协作事项应在 日内完成;服务方应在本合同生效后 日内完成技术服务项目等。)如双方未约定履行期限,义务方可以随时履行,权利方也可以随时要求对方履行,但应给对方必要的准备时间。

3.2 本合同的履行地点可以由双方约定在委托方所在地,也可以约定在服务方所在地,或者双方同意的其他地点。如果约定不明确,则推定在委托方所在地履行。

3.3 本合同的履行方式可以约定以工艺产品结构的设计、新产品、新材料性能的测试分析、新型或者复杂生产线的调试、非标准化的测试分析以及利用技术和经验为特定技术项目服务等方式来完成。

4.1 工作条件和协作事项是指为了使服务方顺利开展服务工作,委托方应向服务方提供必要的工作条件和技术背景资料等。

4.2 委托方应协作的事项主要有以下几个方面:

(2)根据服务方的要求补充说明有关情况,追加有关资料、数据;

(3)提供给服务方的技术资料、数据有明显错误和缺陷,应及时修改、完善;

(4)为服务方开展服务工作提供场所和必要的工作条件。

4.3 双方约定委托方应向服务方提供以下技术资料和数据:(委托方应提供的技术背景材料和有关技术、数据)。

4.4 双方约定委托方应向服务方提供以下工作条件:(委托方应提供的工作条件,如场所、交通、食宿等)。

4.5 以上协作事项应约定的明确具体,要尽量写明提供资料及工作条件的具体时间、内容、数量、方式和要求等。

5.1 本合同内容如涉及国家安全和重大利益需要保密的,应在合同中载明秘密事项的范围、密级和保密期限以及各方承担的保密义务。

5.2 委托方提供的技术资料、数据需要保密的,应当在合同中约定保密范围和期限。合同没有约定的,委托方不得干预服务方引用、发表和向第三者提供。

5.3 双方可以约定不论合同是否变更、解除或者终止,合同保密条款不受其限制而继续有效,各方均应继续承担约定的保密义务。

6.1 鉴于技术服务合同的验收比较特殊,其技术服务成果大都属于软科学范畴,在某种程度上具有无形、不可操作的特点,其验收标准一般无法以硬指标衡量,故双方应本着科学、公正、实事求是的原则,严格按照合同约定的要求进行验收,不能过于苛刻或显失公平。

6.2 双方可以在合同中约定对技术服务成果采用鉴定会、专家评估的方式验收,也可以约定由委托方单方认可视为验收通过。但不论采用何种方式验收都应由验收方出具书面验收证明。

6.3 如果双方在合同中没有约定验收或评价方法,则按照合同实用的一般要求组织鉴定。

7.1 双方应明确约定服务方提供技术服务所应获得的报酬。在本合同中委托方应向服务方支付报酬 元人民币。

7.2 双方约定报酬的支付方式和期限为:(可以约定采用一次总付、分期支付等方式支付,并明确约定支付期限)。

7.3 双方可以约定在合同履行过程中,服务方进行必要的调查研究、分析论证、试验测定活动等经费如果不包含在合同报酬中,其费用应由哪一方支付、支付的金额及方式。

8.1 委托方违反合同约定,影响工作进度和质量,不接受或者逾期接受服务方的工作成果的,应当如数支付报酬。

8.2 委托方未按照合同约定提供有关技术资料、数据、样品和工作条件、影响工作质量和进度的,应当如数支付报酬;委托方逾期两个月不提供约定的物质技术条件的,服务方有权解除合同,委托方应当支付违约金或者赔偿由此给服务方造成的损失。

8.3 委托方迟延接受工作成果的,应当支付违约金和保管费;委托方逾期六个月不领取工作成果的,服务方有权处分工作成果,从所获得的收益中扣除报酬、违约金和保管费后,剩余部分返还委托方,所获得的收益不足抵偿报酬、违约金和保管费的,有权请求委托方补齐不足部分。

8.4 服务方发现委托方提供的技术资料、数据、样品、材料或者工作条件不符合合同约定的,应当及时通知委托方,委托方应当在约定的期限内补充、修改或者更换,委托方接到通知后未按期作出答复的,应承担相应的责任。

8.5 服务方在履行合同期间,发现继续工作对材料、样品或者设备等有损坏危险时,应当中止工作,并及时通知委托方或者提出建议,委托方应在约定期限内作出答复,委托方未按期答复的,委托方应承担相应的责任。

8.6 委托方提供的技术资料、数据、样品或者服务方完成的工作成果需要保密的`,可以在合同呆约定保密范围和期限以及各方应承担的保密义务,委托方违反保密义务的,应承担相应的责任。

8.7 服务方未按照合同约定完成服务工作的,应当减收或免收报酬,并支付违约金或者赔偿损失。

8.8 服务方迟延交付工作成果的,委托方有权解除合同,服务方应当返还技术资料、样品及已收的报酬,并支付违约金或者赔偿损失。

8.9 服务方的工作成果、服务质量有缺陷,委托方同意利用的,服务方应减收报酬并采取相应的补救措施;工作成果、服务质量有严重缺陷,没有解决合同约定的技术问题的,服务方应免收报酬,并支付违约金或者赔偿损失。

8.10 服务方对委托方交付的样品、技术资料保密不善,造成丢失、缺少、变质、污染或者损坏的,应当支付违约金或者赔偿损失。

8.11 服务方在履行合同期间,发现继续工作对材料、样品或者设备等有损坏危险时,应当中止工作而未中止工作、或采取适当措施也未及时通知委托方的,应当承担相应的责任。

8.12 服务方违反合同约定的保密义务给委托方造成损失的,应当承担相应的责任。

9.1 甲乙双方在履行本合同的过程中一旦出现争议,可以根据自愿选择协商、调解、仲裁或者诉讼的方式解决争议。

9.2 争议发生后,双方应本着平等自愿的原则,按照合同的约定分清各自的责任,采用协商的办法解决争议。

9.3 若双方不愿协商或者协商不成的,可以将争议提交双方共同指定的第三者进行调解解决。

9.4 若双方协商、调解不成的或者不愿协商、调解的,可以约定将争议提交 仲裁委员会仲裁解决。

9.5 双方也可以约定不通过仲裁,直接向法院提起诉讼,通过诉讼的方式解决争议。

10.1 技术服务:是指科学技术专家或者由专家组成的智囊团利用自己拥有的科学技术知识为他人解决特定技术问题的一项服务活动。

10.2 技术服务合同:是指当事人一方以技术知识为另一方解决特定技术问题所订立的合同,但不包括建议工程合同和承揽合同。

10.3 技术培训合同:是指当事人一方委托另一方对指定的专业技术人员进行特定项目的技术指导和专业训练所订立的合同。

10.4 技术中介合同:是指当事人一方运用自己的技术知识为促成另一方与第三方订立技术合同而进行的介绍活动,并协助解决约定的技术问题而订立的合同。

10.5 特定技术问题:是指需要运用科学技术知识解决的专业技术工作中有关改进产品结构、改良工艺流程、提高产品质量、降低产品成本、节约资源能耗、保护资源环境、实现安全操作、提高经济效益等问题。

10.6 技术工作成果:是指服务方运用科学技术知识和手段解决特定技术问题所完成的、以科学技术知识为内容的工作。

10.7 验收标准和方式是指当技术服务合同实施完成后,双方约定的通过何种标准和方式来验收技术服务是否符合和达到合同约定的要求。

第十一条 本合同经双方签字、盖章后生效;如需经有关部门批准的,以有关部门的批准日期为合同生效日。

第十二条 本合同未尽事宜,由双方协商解决。

第十三条 本合同一式 份,甲乙双方和有关批准部门各执一份。

甲方:(签章)

乙方:(签章)

法定代表人:

法定代表人:

日期:

日期:

技术服务协议书篇三

甲方(委托方):_______________________________

乙方(服务方):xx有限公司

签订地点:

依据《中华人民共和国技术合同法》的规定,合同双方就______________itraq标记的蛋白质组学分析项目的技术经友好协商,就以下条款达成一致,并签订本合同。

样本性质说明: ________________________________

1.蛋白前期处理,包括去除核酸,蛋白纯化定量;

2.蛋白质溶液内酶切和itraq标记;

标记后的多肽纯化;

4.多肽混合物的强阳离子交换分离;

5.多肽混合物的质谱分析,包括质谱鉴定和定量信息比较;

技术服务完整实验报告,包括实验材料、方法、过程以及数据结果的提交;

7. 在甲方撰写论文、文章过程中提供必要的项目相关知识支持。

本项目计划时间为1个半月

1. itraq技术服务总费用_________人民币。

2、 在乙方确认样本没有降解的情况下,甲方需预付总费用的50%给乙方。余款在蛋白鉴定结束后付清。

itraq技术服务完成后乙方应向甲方提交如下实验结果数据:

2.整个实验操作过程一份;

3.整个实验的相关原始数据;

4.质谱检索结果和定量信息;

6.甲方在撰写论文及研究报告所需的其它资料。

(一)甲方权利及义务

1.蛋白质组学分析中原始数据及资料、测序实验报告、结果分析报告、序列峰形图和序列图以及其他相关成果归甲方所有,甲方对该等数据、资料及成果享有全部知识产权。甲方同意在公开发表文章、申请成果时,在致谢栏中注明乙方在本协议项下完成的工作。

2.甲方应根据相关法律以及现有资源向乙方提供蛋白质组学分析所用样品。

(二)乙方权利及义务

1.乙方享有就其承担的委托蛋白质组学分析任务要求甲方提供相关经费的权利。

2.乙方同意并确认依据本合同获得的所有成果系甲方的财产,在任何条件下,乙方不应向任何第三人提供前述甲方的财产或以任何方式披露任何本协议确定的资料、材料、数据、报告或图纸上的内容。如果乙方希望使用前述内容,应首先获得甲方的书面同意。

1.乙方对甲方提供的资料以及完成委托分析工作中获得的数据、资料及其他任何成果均负有保密义务,除非应国家主管机关或有权机构要求,未经甲方正式许可不得向任何第三方透露。否则,乙方应赔偿由此给甲方造成的蛋白质组学实验损失。

2.甲方应对本合同的价格条款保密,如果甲方向第三方泄漏本合同价格条款,造成乙方市场混乱的,甲方应赔偿由此给乙方造成的蛋白质组学实验损失。

1.本合同订立、效力、解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.凡因本合同所发生的或与本合同有关的一切争议,双方可通过友好协商解决。在协商不能解决或一方不愿通过协商解决时,任何一方有权将争议提交北京仲裁委员会根据其仲裁规则进行仲裁,仲裁地点在广州。仲裁裁决是终局的,对各方都有约束力。仲裁费用由败诉方承担,除非前述约定与仲裁裁决不同。

1.本合同一式两份,双方各持一份,具有同等法律效力。

2.合同未尽事宜由双方另行商定,并以书面形式加以约定。如双方需要变更、解除、终止本协议的,需经双方书面同意。

技术服务协议书篇四

甲方:___________

乙方:___________

甲乙双方本着“平等自愿,互利互惠,诚实信用,精诚合作”的原则,就乙方申报科技型中小企业技术创新基金(以下简称创新基金)项目签订本合同。

一、甲方向乙方提供有关创新基金项目申报的信息咨询,企业注册认证,项目申报认证服务,包括:

1.根据乙方的要求,详细向乙方介绍创新基金的有关情况,协助乙方选择申报项目,提示申报需要注意的问题并提出相关建议。

2.对乙方提交的企业注册信息进行认证,协助企业完成注册工作。

3.对乙方提交的项目申报材料进行形式审查,提出修改,完善意见;协助乙方完成项目相关附件的扫描,录入,打印,复印等工作;将项目申报材料报送推荐单位签注推荐意见后寄送国家创新基金管理中心。

4.辅导,帮助乙方学习和使用“创新基金网络工作系统”。

5.国家创新基金管理中心及推荐单位规定至项目申报受理前必须为乙方提供的其他服务工作。

6.乙方自愿选择甲方作为申报创新基金项目的服务机构,按照申报要求及甲方的意见及时报送企业注册资料,项目申报材料和相关附件资料,并对所有资料的真实性,准确性及完整性承担全部责任。

二、本合同技术服务费金额为____________元整(____________元),在乙方向甲方报送企业注册资料时由乙方一次性支付给甲方。

三、甲方对乙方的项目申报资料承担保密责任,未经乙方许可,不得向与项目申报,推荐,评审无关的第三方提供乙方的项目申报资料。

四、本合同自签订之日起生效,至乙方项目由国家创新基金管理中心受理后终止。其他未尽事宜,由双方另行协商解决。

本合同一式四份,甲方执三份,乙方执一份,具有同等法律效力。

甲方:____________乙方:____________

甲方代表:________乙方代表:________

(签名) (签名)

____年____月____日

技术服务协议书篇五

承接方(乙方):_____________________

甲、乙双方经友好洽谈和协商,甲方决定委托乙方进行房屋室内全部装修,订立本协议,以共同恪守。

一、工程地点:_____________________

二、形式结构:_____________________

三、工程项目:_____________________

1、九个房间(5卧室、3客厅、1书房)地面铺设80x80瓷砖,打地角线,要求平整;1个厨房,3个卫生间墙面30x45铺瓷到顶,留出吊顶空间,边角打磨,地面铺30x30瓷砖,要求平整。

2、未尽细节的之处,由甲方提出方案,商量确定。

四、承包方式:甲方按乙方要求必须保证装修期间提前配合乙方购买所需材料(乙方需提前通知甲方),和施工期间的午餐供应,乙方负责施工。

五、质量标准:施工质量要符合安全要求,装修质量不得低于同一施工类型的装修标准,双方认可。工程竣工验收合格后,3个月内因乙方施工出现质量问题,乙方负责无偿返工维修。

六、工程造价:甲方支付乙方装修材料及人工费共计_____元人民币。

八、本协议一式两份,甲乙方各执一份,具有相同效应。本协议自双方签字之日起生效。

甲方:_____________________

乙方:_____________________

______年__________月___________日

技术服务协议书篇六

乙方:_____________

为了进一步促进企业科技进步,经甲乙双方协商一致,签订了如下科技服务合同:

协助乙方争取科技贷(拨)款,促进乙方发展,这主要包括争取火炬计划项目、星火计划项目、新产品试制鉴定计划项目、中小企业创新基金、高新技术产业周转金等方面的政策倾斜和科技贷(拨)款,为企业新产品开发和后劲项目建设奠定坚实的基础。

乙方负责每年按从甲方的科技部门渠道的无偿资金和有偿资金中节省企业利息支出部门的总额的______(含____________)作为甲方的差旅费与公关费、服务费等基本费用,______月______日前兑现已到帐科技资金的服务费,______月______日以前兑现全年已到帐科技资金的服务费。

甲方法定代表人签字:________

(公章)

________年_______月_______日

乙方法定代表人签字:________

(公章)

________年_______月_______日

项目名称:________________________________

委托方:_____________(公章)

(甲方)

服务方:_____________(公章)

(乙方)

中介方:_____________(公章)

合同登记机关:_____________(公章)

合同

一、服务的内容、方式和要求:_____________

二、委托方应提供的工作条件和协作事项:_____________

三、履行合同的期限、地点和方式:_____________

四、验收标准和方法:_____________

五、报酬及支付方式:__________________________

六、违约责任:_____________

七、争议的解决办法:_____________

本合同一式__份。其中委托方__份,服务方__份,中介方__份,鉴证单位__份,公证单位__份,承接方所在地技术市场管理机构2份(其中1份报__技术市场管理办公室)。

技术服务协议书篇七

住 所 地:________________

法定代表人:________________

项目联系人:________________

联系方式

通讯地址:________________

电 话:________________传 真:________________

电子信箱:________________

受托方(乙方):________________

住 所 地:________________

法定代表人:________________

项目联系人:________________

联系方式

通讯地址:________________

电 话:________________传 真:________________

电子信箱:

本合同甲方委托乙方就________________项目进行________________ 的专项技术服务,并支付相应的技术服务报酬。双方经过平等协商,在真实、充分地表达各自意愿的基础上,根据《中华人民共和国合同法》的规定,达成如下协议,并由双方共同恪守。

第一条 甲方委托乙方进行技术服务的内容如下:

1.技术服务的目标:________________。

2.技术服务的内容:________________。

3.技术服务的方式:________________。

第二条 乙方应按下列要求完成技术服务工作:

1.技术服务地点:________________;

2.技术服务期限:________________;

3.技术服务进度:________________;

4.技术服务质量要求:________________;

5.技术服务质量期限要求:________________。

第三条 为保证乙方有效进行技术服务工作,甲方应当向乙方提供下列工作条件和协作事项:

1.提供技术资料:

(1)________________;

(2)________________;

(3)________________;

(4)________________。

2.提供工作条件:

(1)________________;

(2) ________________;

(3)________________;

(4)________________。

3.其他:________________。

4.甲方提供上述工作条件和协作事项的时间及方式:________________。

第四条 甲方向乙方支付技术服务报酬及支付方式为:

1.技术服务费总额为:________________;

2.技术服务费由甲方____________ (一次或分期)支付乙方。

具体支付方式和时间如下:

(1)________________;

(2)________________;

(3)________________。

乙方开户银行名称、地址和帐号为:

开户银行:________________

地址:________________

帐号:________________

第五条 双方确定因履行本合同应遵守的保密义务如下:

甲方:

1.保密内容(包括技术信息和经营信息):________________。

2.涉密人员范围:________________。

3.保密期限:________________。

4.泄密责任:________________。

乙方:

1.保密内容(包括技术信息和经营信息):________________。

2.涉密人员范围:________________。

3.保密期限:________________。

4.泄密责任:________________。

第六条 本合同的变更必须由双方协商一致,并以书面形式确定。但有下列情形之一的,一方可以向另一方提出变更合同权利与义务的请求,另一方应当在____ 日内予以答复;逾期未予答复的,视为同意:

1.________________;

2.________________;

3.________________;

4.________________。

第七条 双方确定以下列标准和方式对乙方的技术服务工作成果进行验收:

1.乙方完成技术服务工作的形式:________________。

2.技术服务工作成果的验收标准:________________。

3.技术服务工作成果的验收方法:________________。

4.验收的时间和地点:________________。

第八条 双方确定:

1.在本合同有效期内,甲方利用乙方提交的技术服务工作成果所完成的新的技术成果,归________(甲、双)方所有。

2.在本合同有效期内,乙方利用甲方提供的技术资料和工作条件所完成的新的技术成果,归________(乙、双)方所有。

第九条 双方确定,按以下约定承担各自的违约责任:

1.____ 方违反本合同第____条约定,应当________________(支付违约金或损失赔偿额的计算方法)。

2.____ 方违反本合同第____条约定,应当________________(支付违约金或损失赔偿额的计算方法)。

3.____ 方违反本合同第____条约定,应当________________(支付违约金或损失赔偿额的计算方法)。

4 . ____ 方违反本合同第____条约定,应当________________(支付违约金或损失赔偿额的计算方法)。

第十条 双方确定,在本合同有效期内,甲方指定____为甲方项目联系人,乙方指定________________________为乙方项目联系人。项目联系人承担以下责任:

1.________________;

2.________________;

3.________________。

一方变更项目联系人的,应当及时以书面形式通知另一方。未及时通知并影响本合同履行或造成损失的,应承担相应的责任。

第十一条 双方确定,出现下列情形,致使本合同的履行成为不必要或不可能的,可以解除本合同:

1.发生不可抗力;

2.________________;

3.________________。

第十二条 双方因履行本合同而发生的争议,应协商、调解解决。协商、调解不成的,确定按以下第____ 种方式处理:

1.提交________________仲裁委员会仲裁;

2.依法向人民法院起诉。

第十三条 双方确定:本合同及相关附件中所涉及的有关名词和技术术语,其定义和解释如下:

1.________________;

2.________________;

3.________________;

4.________________;

5.________________。

第十四条 与履行本合同有关的下列技术文件,经双方以________________方式确认后,为本合同的组成部分:

1.技术背景资料:________________;

2.可行性论证报告:________________;

3.技术评价报告:________________;

4.技术标准和规范:________________;

5.原始设计和工艺文件:________________;

6.其他:________________。

第十五条 双方约定本合同其他相关事项为:________________。

第十六条 本合同一式____份,具有同等法律效力。

第十七条 本合同经双方签字盖章后生效。

甲方:________________(盖章)

法定代表人/委托代理人:________________(签名)

年____ 月____ 日

乙方:________________(盖章)

法定代表人/委托代理人:________________(签名)

年____ 月____ 日

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