2023年冷库设备安装合同精选

合同的签订对于维护劳动者的权益、促进劳动关系的稳定具有重要意义。合同的格式和要求是什么样的呢？下面我给大家整理了一些优秀的合同范文，希望能够帮助到大家，我们一起来看一看吧。

2023年冷库设备安装合同精选篇一

承包方（乙方）：

按照《xxx合同法》及有关法律，法规的规定，结合本设备具体情况，双方达成如下协议。

第一条设备概况

1、设备名称：

2、设备地点：xx医科大学

3、承包方式：乙方包工包料

4、工期：本设备自签订合同起20xx年x月x日前竣工。

5、设备质量：合格。

6、合同价款：xx元

第二条甲方工作：

1、开工前3天，向乙方进行现场交底。向乙方提供施工所需的水、电、气及电讯等设备，并说明使用注意事项。

2、指派为甲方驻工地代表，负责合同履行。对设备质量、进度进行监督检查，办理验收、变更、登记手续和其他事宜。涉及经济签证的，需按照安徽医科大学有关规定要求办理审批手续。

3、如确定需要拆改原建筑物结构或设备管线，负责到有关部门办理相应审批手续。

第三条乙方职责：

1、设备质量方面：乙方应加强施工中的质量控制措施和管理，确保设备质量达到合格等级。

2、劳动安全方面：乙方应加强施工现场人员的劳动管理和劳动教育，注意劳动安全，做好施工现场防火、防盗、防触电等工作，不得随意破坏施工现场的安全围护设施，如发生工伤事故或意外事故，均由乙方自行负责。同时乙方施工人员必须服从和遵守甲方管理的有关规定及规章制度。

3、文明施工方面：材料堆放及现场施工应服从甲方管理，做到材料堆放整齐、规范，施工现场保证工完场地清；保持施工现场整洁、通畅。施工现场严禁打架、斗殴，工作前严禁喝酒，对违反责任者将从重处罚，所处罚金将直接从设备款中扣除。

4、成品保护方面：乙方应加强成品保护工作，既要防止成品被别人破坏，又要防止破坏别人的成品。属乙方自己的成品，破坏后由乙方自行负责；乙方破坏其他人的成品，损失由乙方承担，损失费用从设备款中扣除。

5、负责保护周围建筑物及装修、设备管线、绿地等不受损坏，否则应承担相应费用。

6、配合有关部门做好现场保卫、消防、垃圾处理与清运等工作，并承担费用。

7、保险和设备施工期间所发生伤亡等一切事故，均由乙方承担，所发生的一切费用均由乙方全部支付。

6、指派为乙方驻工地代表，负责合同履行。按要求组织施工，保质、保量、按期完成施工任务，解决由乙方负责的各项事宜。

第四条工期约定

1、甲方要求比合同约定的工期提前竣工时，应征得乙方同意，并支付乙方因赶工采取的措施费用。

2、因甲方未按约定完成工作，影响工期，工期顺延。

第五条设备质量及验收标准

1、本设备以施工图纸、做法说明、设计变更和《建筑装饰设备施工及验收规范》（jgj73—91）、《建筑安装设备质量检验评定同意标准》（gbj300—88）等国家指定的施工及验收规范为质量评定验收标准。

2、本设备质量达到国家质量评定合格标准。

3、甲、乙双方应及时办理隐蔽设备和中间设备的检查与验收手续。甲方不按时参加隐蔽设备和中间设备验收，乙方可自行验收，甲方应予承认。若甲方要求复验时，乙方应按要求办理复验。若复验合格，甲方应承担费用，由此造成停工，工期顺延；若复验不合格，其复验及返工费用由乙方承担，但工期也予顺延。

4、由于乙方原因造成质量事故，其返工费用由乙方承担，工期不顺延。

5、设备竣工后，乙方应通知甲方验收，甲方自接到验收通知乙方，另定验收日期。但甲方应承认竣工日期，并承担乙方的看管费用和相关费用。

第六条设备款结算

1、双方商定本合同价款采用第（2）种；

（1）固定价格。

（2）中标价（含投标风险）+经济签证。变更部分按实际发生的设备量决算。涉及经济签证的，需按照安徽医科大学有关规定要求办理审批手续。

（3）可调价格；按照国家有关设备计价规定计算造价，按有关规定进行调整和竣工结算。

2、设备结算采用定额：2000年《全国统一建筑设备基础定额安徽省综合估价表合肥地区综合价目表》（第二版）、1999年《安徽省装饰设备综合估价表合肥地区价目表》、《全国统一安装设备预算定额2000安徽省估价表》。材料价格采用年月份合肥市建设设备市场价格信息。

3、取费标准：按四类取费。

第七条质量保证期

本项设备质保期1年。质保期内，设备因自然力等主客观因素出现松动、脱落等现象，乙方需在2日内到场免费维修。

第八条付款方式

1、设备验收合格后，向中标人支付至合同价70%的合同金额；

2、经安徽医科大学审计部门审计并出具结算报告后支付至决算价的95%，同时退还履约保证金（无息）。

2、结算价的5%留取设备质量保证金，待质保期满无质量问题，招标人退还该设备质量保证金（无息）。

第九条材料供应约定

1、乙方采购的材料，应为符合本项目要求、并符合国家相关标准的合格产品。

2、凡乙方采购的材料，如不符合质量要求或规格有差异，应禁止使用。若已使用，对设备造成的损失全部由乙方承担。

第十条安全生产和防火约定

1、甲方提供的施工图纸或作法说明，应符合《xxx消防条例》和有关防火设计规范。

2、乙方在施工期间应严格遵守《建筑安装设备安全技术规程》、《建筑安装工人安全操作规程》、《xxx消防条例》和其它相关的法规、规范。由于乙方在施工生产过程中违反有关安全操作规程、消防条例，导致发生安全或火灾事故，乙方承担由此引发的一切经济损失。

第十一条违约责任

1、由于乙方原因，逾期竣工，每逾期一天，乙方支付甲方5%元违约金。

2、乙方应妥善保护甲方提供的设备及现场堆放的家具、陈设和设备成品，如造成损失，应照价赔偿。

3、甲方未办理任何手续，擅自同意拆改原来建筑物结构或设备管线，由此发生的损失或事故（包括罚款），由甲方负责并承担损失。

4、未经甲方同意，乙方擅自拆改原建筑物结构或设备管线，由此发生的损失或事故（包括罚款）乙方负责并承担损失。

5、未办理验收手续，甲方提前使用或擅自动用，造成损失由甲方负责。

6、因一方原因，合同无法继续履行时，应通知另一方，办理合同终止协议，并由责任方赔偿对方由此造成的经济损失。

第十二条争议或纠纷处理

1、本合同在履行期间，双方发生争议时，在不影响设备进度的前提下，双方可采取协商解决或请有关部门进行调解。

2、合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决；也可由当地工商行政部门调解；协商或调解不成的，按下列第（2）种方式解决。

（1）提交合肥地区经济仲裁委员会仲裁；

（2）依法向建设设备所在地人民法院起诉。

第十三条其它约定

1、在本次施工中乙方要时刻注意施工安全，同时尽量避免在校园内产生很大的噪声，以免影响学生的正常学习和人身安全。

2、乙方严格按程序施工，每道程序必须经甲方验收合格后再施工下一道程序，从而确保设备质量。

3、在施工中，本设备如有变更部分甲方应及时通知乙方，并给予办理经济签证。

4、如因甲方未及时通知造成已完设备量返工，甲方因承担乙方经济损失。

第十四条其它未尽事宜，双方本着平等地、自愿、公平、诚实、信用的原则，协商解决。

第十五条招投标文件是合同不可分割的重要组成部分，凡合同未明确的内容一律以本项目招标文件为准。

第十六条本协议一式陆份，甲方四份，乙方二份。

发包方：

承包方：

日期：

2023年冷库设备安装合同精选篇二

甲方：(以下简称甲方) 乙方： (以下简称乙方)

一、甲方的权力和义务

1、负责提供必要的食宿条件和工程机械设备维修工具和机械。

2、按月支付其工资，月工资标准为2500元，学徒工月工资1200元。(放假，请假，事假除外)

3、有权监督其行为，倘若发现有违法乱纪的行为，立即解聘使用，并协助有关部门让其承担责任后果。

4、公司严禁上下班驾驶摩托车，杜绝无证驾驶其他车辆，若有违反一切后果自负。

5、公司实行考勤制度，有事必须请销假，违反制度规定的，扣除工资。

6、公司不承担个人行为而涉及违反社会治安、计划生育等政策法规的责任。

二、乙方的权力和义务

1、按公司的管理制度，严格要求自己，服从公司统一管理，工地工程随叫随到。

2、负责公司所有机械设备维修、保养及工程设备等电焊加工。

3、按公司安排和要求，尽职尽责完成好各项任务，若违反公司规定和有关政策法规的行为个人负责。

4、不得因个人主观因素(技术、喝酒等)打架闹事或造成公司财产和经济损失，如果出现不安全事故或经济损失由本人负责。

5、有权提出合理化建议，并要求添制必要的工具设备，但负责管好使用。

6、有权按时向公司要求支付工资待遇。以上合同事宜不尽之处，经双方协议完善。

此合同一式二份，双方各执一份，自签订之日起生效。

甲方：

乙方：

年 月 日

2023年冷库设备安装合同精选篇三

需方：_________签订地点：_________

一、供需双方本着平等互利、协商一致的原则，签订本合同，以便共同遵守。

二、产品名称、型号、序号、故障原因、处理方法、收费金额

产品名称规格型号产品序号故障原因处理方法维修费零件费返程运费:

差旅费：

上门服务费：_________

合计人民币金额(大写)：__________________

五、需方在按本合同付款后，供方实施维修，在_________日内修复并按第四条中规定的方式寄(送)出。

六、设备修复后，对于该设备的同一故障，供方提供三个月的保修。

七、合同执行期间，如因故不能履行或需要修改，必须经双方同意，并另订合同，方为有效。

八、违约责任：按《中华人民共和国合同法》及其它相关规定执行。

九、解决合同纠纷的方式：执行本合同发生争议，由当事人双方协商解决。协商不成，由_________仲裁委员会仲裁。

十、上述条款如有未尽事宜，应以书面补充，_________作为附件。

十一、本合同另附件_________张，本合同一式_________份，双方各执一份，传真件有效。

十二、其它约定事项：______________________________________________________。

供方单位名称(章)

需方单位名称(章)

单位地址：_________单位地址：_________

供方代表：_________需方代表：_________

电话传真：_________电话传真：_________

开户银行：_________开户银行：_________

2023年冷库设备安装合同精选篇四

2023年冷库设备安装合同精选篇五

乙方(承包方)：

一、承包工程的项目名称、承包范围、立项批文：

1、承包工程项目名称：工程项目地址：

2、承包工程的项目明细范围：(可附子项目清单)：

3、立项批文号(或工程编号，招、投标书编号)：

二、承包工程造价：

(2)实际工程结算价：______(在标书中甲方确认的造价范围内)。

2、工程总造价的预算明细清单(招标、报价材料)：

三、承包工程的工期：

1、承包合同的工程总期限为：__________天，从_____年____月____日开工至____年_____月_____日竣工并经验收合格。

2、如出现以下情况，工程期限可得顺延，乙方不负误工逾期交付责任：

(1)因自然灾害等不可抗力的情势出现而承包合同无法继续履行的;

(2)因甲方在承包工程施工期中变更设计或调整工程原定方案而影响工程的。

四、承包工程的施工质量要求、技术标准和验收标准：

1、本承包工程按(国家标准、行业标准或甲方提供的工程方案具体参数和指标)进行施工和验收。

3、乙方须配合甲方的生产节奏安排施工，服从甲方的计划调配，确保工程按期、按进度完工。

4、隐蔽工程的验收：有隐蔽工程的，在每一项隐蔽工程完工后，在_____天内由甲、乙双方共同验收，作好隐蔽工程验收记录，经双方确认，乙方才可进行下一工序。

5、工程全部竣工后，_______天内由双方工程责任人共同按___________标准验收，填写工程验收确认书。验收不合格的，甲方_____天内作出书面的工程质量异议书。

五、保质期和相关责任：

1、乙方承诺自工程验收合格后，保质期为一年，在保质期内，因乙方原因造成质量问题的，乙方负责无偿修复或返工。

2、甲方扣留工程总造价的5~~10%为工程质量保证金，保质期届满无质量问题的，甲方立即支付乙方。保质期内如果出现由乙方原因造成的工程质量问题，甲方有权减少支付或拒绝支付此保证金。

3、保质期内，由乙方原因造成的质量问题，乙方不能解决的，甲方有权雇请其他施工单位解决，相关费用由乙方承担。

六、现场管理：

1、现场管理名单：甲方工程负责人：;乙方工程责任人：

甲方技术负责人：;乙方技术负责人：

甲方安全负责人：;乙方安全负责人：

2、现场管理的原则：生产纪律、安全消防和质量监督等管理内容由双方人员负责;施工进展、人员调配、工程进度等管理内容由乙方负主要责任。

七、工程结算方式、条件和期限：

1、承包工程为包干价，

(1)一次性付款结算：在工程竣工验收合格后(并收到适格发票后)______天内付款。

(2)分期结算付款：在本合同签订后 天内由甲方预付_____%;工程进展至______再支付___%;工程竣工验收合格后支付余额。每期均由乙方先开具适格发票。

2、承包工程以实际工程量结算的，在双方约定的总价和浮动范围内，乙方核算各子项目的明细价格，开具适格发票后，可分批结算或汇总结算。

八、双方的责任：

1、乙方承诺本方施工队伍具有经国家主管部门确认的施工资质，特殊工种施工职员须持证上岗，并向甲方提交相关的特殊工种证照。

2、乙方须与甲方签订治安、消防责任书，明确双方义务，确保施工安全，责任书作为本合同的附件。

3、乙方责成本方施工队伍，严格遵守甲方的生产纪律和操作规程。乙方负责本方施工人员的工伤保险事宜。乙方如果出现工伤事故，责任一概由乙方承担，甲方有明显过错的情况除外。

4、甲方可为乙方提供必要的工程用电、照明、用水等施工条件，并办理进出厂区或放行手续。(如有必要，甲方可为乙方施工队伍提供临时的、适当的食宿安排。)

5、甲方保证调整好生产安排，在乙方开工前腾出施工场所，让乙方如期开工，如有变化，甲方须及时通知乙方，并使工程进度得以调整或工期得以顺延。

九、违约责任和处理：

1、乙方不按合同约定的质量要求和技术指标施工的，甲方有权拒绝验收;或者总体工程经验收不合格的，甲方有权拒绝付款，并要求乙方无偿返工和承担违约责任(罚金为总造价的20~~30%)。甲方还可限乙方在_____天内竣工、交付验收;逾期加重其违约责任。

2、工程竣工验收(或隐蔽工程完工检验)，存在小部分不合格的(相应价值小于工程总价之20%)的，甲方可责成乙方在____天内整改完毕。否则，甲方有权扣除相应工程款并加30%的罚金。

3、乙方误工、逾期交付的：逾期七天以下(含七天)，每逾期一天，承担违约金为工程总造价的2%;逾期七天至十五天的，每逾期一天，承担违约金为总造价的3%;逾期十五天以上的，甲方有权终止承包合同，并追究乙方的违约责任，乙方承担的违约金为总造价的30%~~50%。

4、甲方不按时结算工程款的，乙方可追加罚息。

十、争议处理：

本合同履行中，如果出现纠纷，甲、乙双方先友好协商;协商不成，由原告向其所在地人民法院起诉。

十二、合同生效与合同份式：

1、本合同由甲乙双方签字或盖章后即生效。

2、本合同一式三份，甲、乙双方各执一份，(另一份，必要时作工程监理备案使用。)

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

2023年冷库设备安装合同精选篇六

乙方：_________________________

一、合同期限：

二、服务收费：免费

三、服务设备：见附表

四、乙方权利和责任：

1、负责设备的免费保养，保证全年四城区不少于6次，每二月最少1次。

2、在合同有效期内对报修故障实行上门服务(四城区域外用户必须承担交通费)，响应时限为四城区4小时内(周一至周五9：00到18：00，周六，周日9：30到17：00)。若需要更换零件，应事先向甲方作出说明，征得同意后更换，并按优惠价收取费用。

3、乙方原则上只供应厂家认可的正规零件及消耗材料，若用户坚持要使用代用品，则乙方对因此造成的后果不予负责。

4、负责提供甲方有关设备使用和维护的一切咨询服务。

5、如果甲方使用乙方提供的零件，消耗材料，在正常操作情况下机器出现问题(正常消耗磨损除外)则由乙方负责维修。

五、甲方权利和责任：

1、乙方工作过程中请有关人员全程在场，便于对问题确认和及时处理。

2、请乙方对维修人员监督管理。

3、若对维修人员不满意，有权要求甲方更换维修人员。

4、甲方须在合适的环境中使用设备。

六、合同的解除

凡有下列情况之一者,乙方有权利解除服务责任：

1、由非本公司人员进行维修，改装，拆卸。

2、用户将设备转让他人。

一年内乙方服务响应时间超过4小时达5次，甲方有权解除本合同。

七、甲方所使用的办公设备的消耗材料及零配件全部由乙方提供，若甲方使用非乙方提供的消耗材料及零配件而造成的故障，不属于乙方负责维修范围，需要另计收服务费。

八、货款当月结清。

备注：附乙方消耗材料报价一份(消耗材料价格随市场变化而调整)

九、本合同经双方签字盖章后生效。本合同一式贰份，双方各执壹份。每份具有同等法律效力。

2023年冷库设备安装合同精选篇七

承包方：---销售中心

一、承包方义务：

1、承包方本着全心全意为客户服务的宗旨，在本协议生效后即对发包方的设备实施检查、保养，并建立设备资料。

2、承包方在服务期间派往发包方的技术人员在服务前必须表明自己的身份(如出示名片)，如发包对来人身份有疑问，可以先向承包方核实身份后再让技术人员保养设备。

3、承包方根据发包方设备使用的实际情况，每——周上门为设备进行检查、保养，发现问题及时解决。

4、承包方在接到发包方报修通知(电话或传真)后，应在约定(或规定)的时间内派技术人员前行发包方单位，及时的为其排除故障(发包方对维修时间与承包方约定为——小时)。

5、在维修过程中，如遇技术疑难问题，现场无法立即排除故障的，承包方技术人员应向发包负责人说明情况，然后提出合理的解决方案，在征得发包方负责人同意后实施排除故障。

6、如需更换设备零部件，承包方须提供预算费用及清单，经发包方负责人认可后方可实施更换。耗材及零部件费用由发包方另行支付。

7、承包方有义务向发包方单位提出设备使用与日常维护的合理化建议。

8、承包方向发包方提供特优的耗材及零部件，并送货上门。

9、发包方在合同期间如需增加设备，承包方有义务为其推荐性价比最好的设备。

二、发包方义务：

1、发包方应将机器置于安全适宜的环境下工作，并做必要的清洁。

2、按照使用说明书的要求正确的操作设备。

3、保证设备不爱承包方以外的任何单位和个人进行修理、维护、改装、分解。

4、购买并使用与机器相匹配的耗材及配件，所需耗材及设备维修所需配件必须在承包单位选购。

5、对承包方提出的合理化使用建议合理采纳，避免造成故障。

6、对维护期间维修配件及耗材所发生的费用及时支付给承包方。

三、以下情况承包方酌情收费 ：

1、未按使用说明操作，而人为引起的故障或损坏。

2、接受承包方以外的单位或个人进行的维修、维护、改装、分解。

3、使用承包方以外单位的不正宗耗材导致的故障。

四、其它约定条款：

1、在本协议签定之日，发包方应向承包方一次性支付全年的维护费共计人民币——元。维护设备包括：台式办公电脑——台、激光打印机——台、彩色喷墨打印机——台、复印机——台(计数器为——)。

2、如发包方在服务期内增加设备，维护费需双方协商解决。

3、如承包方违约，发包方有权要求退还全款，并终止合同。

4、如发包方违约，承包方有权终止合同，不退还已付的维护费。

5、如发包方对承包方的技术人员服务不满意，有权要求更换技术人员。

6、发包方如有特殊约定，请附加协议条款。经双方确认后实行。

五、争议解决方式：

关于本合同或执行本合同过程中所发生的争议，由双方协商友好的解决。如协议不成，双方同意提请南京市江宁区——_有限公司所在地法院裁决。

本合同有效期自——年——月——日起生效，到——年——月——日终止，合同到期后，发包方如需续签合同，请在合同终止前一个月内通知承包方办理续签合同的手续。

六、本合同双方授权代表签字或盖章并加盖公章后生效。本合同一式两份，双方各执一份 。

承包方：---销售中心

法定代表人(委托人)签名：

法定代表人(委托人)签名：

发包方盖章：

承包方盖章：

发包方单位地址：

承包方单位地址：

发包方联系电话：

承包方联系电话：

2023年冷库设备安装合同精选篇八

受理编号:

需方:签订地点:

签订时间:___年___月___日

一、供需双方本着平等互利、协商一致的原则，签订本合同，以便共同遵守。

二、产品名称、型号、序号、故障原因、处理方法、收费金额差旅费：

上门服务费：

合计人民币金额(大写)：

五、需方在按本合同付款后，供方实施维修，在_________日内修复并按第四条中规定的方式寄(送)出。

六、设备修复后，对于该设备的同一故障，供方提供三个月的保修。

七、合同执行期间，如因故不能履行或需要修改，必须经双方同意，并另订合同，方为有效。

八、违约责任：按《中华人民共和国合同法》及其它相关规定执行。

九、解决合同纠纷的方式：执行本合同发生争议，由当事人双方协商解决。协商不成，由_________仲裁委员会仲裁。

十、上述条款如有未尽事宜，应以书面补充，_________作为附件。

十一、本合同另附件_________张，本合同一式_________份，双方各执一份，传真件有效。

甲方： _________________

授权代表签字：__________

日期：__________________

乙方：__________________

授权代表签字：__________

日期：__________________

2023年冷库设备安装合同精选篇九

甲方：_________________(以下简称甲方)

乙方：_________________(以下简称乙方)

经甲乙双方协商事宜如下：

一、甲方负责提供乙方需要的各种电器配件详细资料。

二、甲方销售电器材料如出现故障一年包换。

三、乙方电器出现问题，甲方负责维修，乙方必须支付金额80%货款和维修手工费，余款待维修调试完成后3个月内结清所有余款。

四、合同期限：________年________月________日—________年________月________日。

五、本合同一式二份，甲、乙双方各执一份，本合同双方签字盖章后立即生效，未尽事宜双方协商解决。

2023年冷库设备安装合同精选篇十

地址：

电话：

联系人：

乙方：

地址：

电话：

联系人：

乙方接受甲方委托，乙方为保证甲方医院的医疗设备的正常使用，对甲方的协议设备进行维修保养服务，为保护甲乙双方的合法权益，根据《中华人民共和国合同法》，甲乙双方友好协商签订本协议。初次签协议前，设备应正常运转情况 下，方可签订协议。

1、乙方根据甲方协议设备出现故障的.报修通知，乙方优先安排上门维修。在周一至周五的法定工作日内， 24个小时内到达现场。

2、乙方上门维修不收取上门费及工时费。

3、乙方上门维修没有次数限制。

4、乙方维修只收取配件费，并且保证配件费持平或低于厂商统一价格。

5、乙方为甲方提供的更换部件必须保证为原装部件，如有特殊情况，乙方需在与甲方协商认同后更换与原部件应用功能与技术指标相近的部件。

6、如果乙方为甲方更换的部件在三个月保修期内损坏，乙方需为甲方免费更换、维修。

7、乙方根据甲方合同设备情况制定设备维护计划，并报之甲方。在没有甲方报修通知的情况下，乙方按维护保养计划，对甲方合同设备进行上门维护。一般情况下，每三个月上门维护保养服务。

1、甲方在协议设备出现故障后，及时通知乙方。

2、甲方不能使用未经乙方认可的，非原厂的零配件、消耗品，否则产生的设备故障，乙方不承担责任。

3、未经乙方认可，甲方不得邀请第三方单位对协议设备进行维修，否则乙方不承担由此产生的后果和责任。

4、甲方不得对合同设备进行私自拆卸，否则由甲方承担所造成的全部损失。

5、协议设备合同发生故障，需要更换配件时，甲方承担配件费用。

6、协议设备发生转移或转让时，甲方应及时通知乙方。

1、维修费共计为_________元/年(人民币 )时间为______年_______月_______日至______年_______月_______日，在协议签字生效后一周内，向乙方支付70%维护费，剩余30%在______年_______月_______日前性付清。

暂定为一年，一式两份，甲乙双方各执一份，自签字盖章之日起生效。

甲方(盖章)：_______________

法定代表人(签字)：_______

______年_______月_______日

乙方(盖章)：_______________

法定代表人(签字)：_______

______年_______月_______日