工伤个人申请书样本（优秀16篇）

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个人工伤申请书

申请人：严某，性别男，19xx年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：xx。

被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。

事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新gxx东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。

此致

和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局

附：相关证据材料

1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

2、交通事故认定书一份

申请人(签字)：

年月日

个人工伤申请书

民族：xx。

出生年月：xx。

籍贯：xx。

家庭住址：xx。

联系电话：xx。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人：xx。

20xx年xx月xx日。

个人工伤申请书

：

工作岗位：岩工联系电话：xxx。

家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号。

事故发生经过：

20xx。

年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：

1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折。

2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折。

3、创伤性休克。

4、头部开放性外伤。

5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人：

xxx。

个人工伤申请书

汉族。

x小学学生，

现住。

法定代理人：，男，xx年xx月xx日出生，汉族，

现住。（系申请人之父）。

法定代理人：，女，xx年xx月xx日出生，汉族，

现住。（系申请人之母）。

被申请人：，女，xx年xx月xx日出生，汉族，x厂退休工人，

现住。

申请事项：对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

事实与理由：因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服xx区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭xx市法医鉴定中心法检字第号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《民事诉讼法》的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。

此致xx市中级人民法院

申诉人：xx。

法定代理人：xx。

个人工伤申请书

请求事项：

请求依法认定申请人在。

20xx。

年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。

事实及理由：

年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

此致

申请人（签字）：

二0xx年x月xx日。

个人工伤申请书

申请人：__，性别_，_年_月_日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：_。__，_，__年_月__日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：__。

被申请人：____。

被申请人法定代表人：_。

请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在__年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由__年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，__年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新g56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。

1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

2、交通事故认定书一份。

申请人：__。

20__年__月__日。

个人工伤申请书

个人申请书样本

公司领导：

您好!

我自去年四月份有幸进入公司以来，已有一年，期间一直担任×××职务。

抱着**(公司名字)是我家，繁荣大家乐的心情，一直努力工作，不敢有丝毫懈怠之心，在提高个人工作技术经验同时，有幸也能为公司添砖加瓦略尽绵力，此实为我辈之幸。

公司待我不薄，我虽不才，但报效之心未泯，而蝼蚁之力虽不足以憾山，但公司胸怀虚谷海纳百川不择细流，也能容我一片天地，所以我辈常常自勉自励，不敢忘记公司深情厚意，平日里随工作烦琐无味，却不敢不不效死力，心中别无它法，只愿公司兴旺发达。

我本布衣子弟，家中贫寒，父母艰难养我成人，养育之恩不能不报，而今父母年迈，尚要辛勤劳作，每每想到烈日当空而父母田间苦苦耕作，心如刀割恨不能飞身挡日遮阴父母，我已成人应该承担养家糊口之重担，但目前收入低薄，每月只有三千，而××城本就消费水平极高，虽省吃检用，又不沾烟酒不近女色，每月仅能自给。

可怜我一片孝心，只能如大江之水向东流，心中仅能哀伤。

但想到公司一向有爱抚员工的传统，我便有如大海中见浮舟，黑夜中遇灯塔，心中便有了走下去的希望，公司领导均比我年长，或为长辈或为兄长，游子之心必然能深切体会，护犊之情只会尤然而生。

如能将我的工资提高六百元左右，就能解的我燃眉之急，而深情厚意，敢不厚藏，而表现于工作之中。

所以我正式提出申请，希望公司将我个人工资提高到xxxx整，希望领导能给予批准。

谢谢

此致

敬礼

xxx敬呈

x月x日

个人工伤申请书

请求依法认定申请人在20xx年x月xx日受伤为工伤。事实与理由：

20xx年xx月xx日，申请人到被申请人处上班。20xx年xx月xx日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往x医院住院治疗，期间住院天，花去医疗费用x元整。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

申请人：

x年xx月xx日。

个人工伤申请书

申请人：李男汉族生于19xx年x月xx日系x有限公司职工现住x125号身份证号：电话：

被申请人：x有限公司住所地:工业集中区。法定代表人：系该公司总经理联系电话：请求事项：

请求依法认定申请人在20xx年x月xx日受伤为工伤。事实与理由：

20xx年xx月xx日，申请人到被申请人处上班。20xx年xx月xx日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往x医院住院治疗，期间住院天，花去医疗费用x元整。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

申请人：

x年xx月xx日。

个人申请书样本

中国邮政银行沿河支行：

本人系沿河官舟镇居民，从事商业活动数年。

主要经营蛋糕店、广告、建材、水泥批零、黑水山王店采石厂(合资)以及其它部分工程。

家庭月收入20000元左右。

现急需资金周转，特向贵行申请个人贷款1200000(壹佰贰拾万)元，期限5年。

并同意将官舟镇326国道边市政中心一栋商住房(私人房产)作贷款抵押，同意贵行向其他金融行业查询个人信息、了解个人资信情况。

本人本着诚实信用原则，并在贵行开立存款还款帐户，保证按期按时还本付息，同时接受贵行所有合法催收措施并自愿承担一切后果。

贷款申请人：

贷款担保人：

工伤鉴定个人申请书

__劳动能力鉴定委员会：

本人是___(用工单位)的员工，____。于_年_月_日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

此致

敬礼！

申请人(签名)：___。

____年____月____日。

个人工伤认定申请书

申请人：王某性别：男身份证号码：家庭住址：

联系电话：131*****。

用人单位：单位地址：法人代表：

单位联系电话。

请求事项。

申请认定年月日所受伤害为工伤。

事实情况。

2012年7月20日15时许，王某在工作时受伤(具体描述受伤经过)。

根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

申请人：王某(按手印)。

2013年1月15日。

文档为doc格式。

个人工伤认定申请书

申请人:。

被申请人:.

法定代表人:。

委托代理人:。

事实及理由:x县土地征用整理储备中心于二oox年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给建筑有限公司,在整理过程中,建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申请人到其工地上做工.二oox年五月二十八日申请人在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来,造成申请人受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

x县劳动和社会保障局。

申请人:。

个人申请书样本

尊敬的校领导：

您好！

我是xx小学学生xx（女，xxxx年8月20日出生），就要成为一名中学生了，我最大的.愿望就是能进入城郊中学学习，因为有缘让我认识了xx中学。20xx年夏有幸成为了该校俱乐部一名会员，当年并代表城郊中学参加全国在湖北黄石举行的中学生运动会（乒乓球比赛项目），并取得了较好的成绩。短短几天的赛事，经过带队教师和队友的介绍，使我对xx中学有了充分的了解，此后，我更加重视学习、更加爱好体育运动。在我的心里学习和运动已构成相互促进的动力。目前我的乒乓球技术进一步的提高，20xx—20xx年已连续两年取得全市乒乓球比赛女子甲组第二名的好成绩。

乒乓球运动是我的业余爱好，让学习成绩更好是我不断努力目标。有良好的学习环境，就能造就出优秀学习型人才，城郊中学是我最梦想的选择该校有团结互助的传统美德，有"比、学、赶、超"的学习氛围，更有解疑答难、乐于施教的好教师和好领导。机会是可遇而不可求的，如果校领导给了我这一次机会，我会不断总结经验和教训，做好敢吃一切苦的思想准备，树立战胜一切困难的必胜信心，努力以优异的成绩完成三年的初中生活。决不会让学校领导失望。我不明白这种提法是否妥当，但恳请领导研究我的申请。

此致

敬礼！

xxxx。

20xx年x月x日。

婚育证明样本格式。

户籍证明样本格式。

单位收入证明样本格式。

房贷收入证明样本格式。

户籍证明样本及格式。

个人工伤认定申请书

申请人：xxx姓名:xxx、民族：xxx、出生年月：xxx、籍贯：xxx，家庭住址：xxx，联系电话：xxxxxx。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人：

xx月xx日。