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工伤伤残鉴定申请书
____劳动能力鉴定委员会：
申请事项；伤残等级鉴定
申请事由：申请人____年____月____日在____工作层采煤机尾卸冷却水管时，被铁丝回弹打伤左眼，经黔西南州人民医院诊断为：右足压砸伤；左眼钝挫伤：1，球结膜裂伤，2，结膜多发异物留存，3，视神经挫伤，为工伤，申请人伤情基本稳定，现已出院，至今，申请人头部头痛，左眼视物模糊（超过半米即彻底看不见）劳动能力明显下降，给今后的生活和工作带来极大不便。
申请人所受伤害经晴隆县人力资源和社会保障局（《工伤认定决定书》晴人社工伤认定字（20___）070号）认定为工伤，特向黔西南州劳动能力鉴定委员会申请，诚望贵会维护申请人的合法权益，对申请人所受伤害给予伤残等级鉴定为谢！
申请人：___________
日期：___________
工伤伤残鉴定申请书
申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
此致
**市港北区人民法院。
申请人：
工伤伤残鉴定申请书
申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话，。
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
此致
贵港市港北区人民法院。
申请人：
职工工伤伤残鉴定申请书
____劳动能力鉴定委员会：
（二）职工本人身份证明；
（三）与企业存在劳动关系的证明材料；
（四）初次医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；
职工本人无法申请、由其直系亲属或者工会组织提出工伤认定申请的，应同时提交申请人身份证明及申请人与伤亡职工关系的证明。
有下列情形之一并提出工伤认定申请的，还应当同时提交相关部门出具的证据材料：
（一）属于交通事故的，提交公安交警管理部门确定的事故责任结论证明；
（四）因公外出期间失踪的，提交人民法院宣告死亡的证明；
（五）因履行职责遭致人身伤害的，提交公安机关或人民法院出具的证明；（六）特殊情况需提交的其他证明材料。
申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应一次性书面告知申请人需要补正的全部申请材料。
此致
敬礼
申请人：
日期：
工伤伤残鉴定申请书
申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：421081196905295638。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：421081196905295634。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：，地址：电话：
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。
申请人：
20xx年xx月xx日。
职工工伤伤残鉴定申请书
_______劳动能力鉴定委员会：
本人是________(用工单位)的员工，身份证号码：___________。于_________年____月____日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。
此致
敬礼
申请人：
日期：
职工工伤伤残鉴定申请书
____劳动能力鉴定委员会：
申请人姓名________民族___出生_____年_____月、籍贯_______________，家庭住址______________，联系电话___________。
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
此致
敬礼
申请人：
工伤伤残鉴定申请书
住所地:。
法定代表人:。
联系方式:。
申请请求。
申请法院委托司法鉴定机构对司百灵的伤予以重新鉴定。
事实与理由。
一、法医临床司法鉴定所对原告司百灵的护理期评估意见超出了伤残鉴定的范围。
二、河南同一法医临床司法鉴定所对原告司百灵百灵需终生护理的评估意见缺乏法律根据，适用评估标准错误。
三、河南同一法医临床司法鉴定所对原告司百灵百灵需终生护理的评估意见结论明显错误。
虽然河南同一法医临床司法鉴定所对司百灵护理期的评估适用了《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，但是根据此规范5.7-5.10之规定，五级至十级伤残均无护理依赖。在无护理依赖的前提下却做出司百灵需终生护理的结论显然是错误的。
四、经过庭审质询本鉴定结论不能作为定案的依据。
首先，为确保本次鉴定的客观性，鉴定人应当分别接受质询，因为鉴定人在民事诉讼中有着与证人相同的证明意义和价值，不分别接受质询定会影响鉴定结论的客观性。其次，本案的鉴定人之一薛长年拒绝回答被告方的质询，这和只有一个鉴定人出庭接受质询没有实质性的区别。
综上所述，申请人认为河南同一法医临床司法鉴定所的鉴定结论依据不足，违反法律规定不能作为定案的依据，特向贵院申请重新鉴定，望贵院予以批准。
xxx。
20xx年xx月xx日。
工伤伤残补助金申请书
市社会保险管理中心工伤科：
本 人 (工伤个人编号 ），性别 ，身份证号码 ， 住址 。工伤时间 ，工伤认定书编号： 。伤残等级 于月日解除（终止）劳动关系，并中止工伤保险关系，现申请领取一次性医疗补助金。
申请人签字（按指印）：
联系电话：
月日
尊敬的金寨镇政府领导：
我叫郭明照，男，汉族，出生于1953年5月，家住郭家湾村一组，1970年元月至1980年9月在原金寨乡政府广播站工作，1976年因公受伤，现就当时具体情况做以说明：
1970年元月由于乡政府广播站缺人，无法开展工作，同月我被召入。1976年3月乡政府决定整理小金河口至原洪庆村广播主干线，在一次上杆架线时，电杆突然折断，我从电杆上摔倒在地，昏迷不醒持续一个多月，当时两根肋骨骨折，头部严重受伤，在神河卫生院住一个多月清醒后，转到原张河卫生院治骨伤，七个月后稍有好转，就带病走向工作岗位，也因此次受伤无法正常工作于1980年9月回家。 回家后经常体弱多病，干不了重活，这么多年来共产党的政策越来越好，但从来没有向我倾向过，连低保都没有享受过。现年龄以大，家庭经济无保，特向政府部门申请给予政策优惠，在此我请领导帮我解决现在的困难。
此致
敬礼
申请人：郭明照
2015年2月25日
申请人:***，男，汉族，现年47岁，农民，家住***。
申请要求：
1．依法认定我因工受伤的事实；
2．对我进行伤残等级鉴定;
3．按照中华人民共和国监狱法第七十三条规定，按照伤残等级补发一次性伤残补助金、从1988年至今十七年应按月支付的伤残津贴、护理费和医疗费以及后半生的伤残津贴、护理费、医疗费。
事实理由：
我于*年*月因触犯法律被*县人民法院判刑8年，1984年元月送往*监狱服刑，石料厂三大队教导员*，指导员*，中队长*。股长为*。
服刑期间，我一直担任分队组长，表现很好，1986年被劳-改局减刑一年零六个月，1987年被支队记一等功一次。
1987年12月22日下午，队里安排我替另一个服刑人员推矿车，但在推车的必经之路上有一个需要低着头或爬着才能通过的低矮通道，我以前没有干过同类工作，队里也没有给予任何说明或培训，我对工作环境不熟悉，矿上粉尘飞扬，噪声嘈杂，我在推车过通道时被撞倒，矿车将我撞出三四米远。我受伤后，被送往医院治疗，但是治疗了一个月零八天，在我治疗未痊愈时，监狱管教干部为了推卸责任，就在我不知情的情况下，用威胁和欺骗的手段与我的家人签订一个协议,将我送出医院，使我丧失了治疗的大好时机，以致造成我下肢瘫痪。完全失去了自理能力。
《中华人民共和国劳动改造条例》第三十四条规定：组织犯人生产，应当根据安全生产的原则，建立必要的.安全设备和制度。管教干部在推车的必经之路上设置一个需要低着头或爬着才能通过的低矮通道，设置必要的安全设施，工作前也没有给予必要的培训和说明，管教干部犯有明显的错误。在我受伤后，不但没有采取足够的治疗，使我恢复健康，而是强令我离开医院，失去治疗的最佳时机，才造成我下肢瘫痪。这是一种严重的失职和不服责任的行为，因此应对我的残疾负完全责任。
根据《中华人民共和国监狱法》和司法部发布的《罪犯工伤补偿办法（试行）》，罪犯在下列情况下致伤、致残或死亡的，应当认定为工伤：
（一）从事日常劳动、生产或从事监狱临时指派或同意的劳动的；
（二）经监狱安排或同意，从事与生产有关的发明创造或技术革新的；
（六）经监狱确认其他可以比照因工残或死亡享受工伤补偿待遇的。
我是在服刑期间从事日常劳动、生产中受伤造成我终生瘫痪，完全失去劳动能力的，根据《中华人民共和国监狱法》第七十三规定： 罪犯在劳动中致伤、致残或者死亡的，由监狱参照国家劳动保险的有关规定处理。我要求**监狱对我赔偿。
工伤伤残鉴定申请书
xxx劳动能力鉴定委员会：
申请人：xx。
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的`需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
申请人：
日期：
工伤伤残鉴定申请书
_________劳动能力鉴定委员会：
本人是_________（用工单位）的员工，身份证号码：_________。于20______年_____月____日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。
申请人（签名）：_________。
20______年_____月____日。
单位意见：_________。
单位盖章：
20______年_____月____日。
工伤伤残鉴定申请书
请求事项： 请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
日期：___________
工伤伤残鉴定申请书
_____省劳动能力鉴定委员会：
我公司员工____________；性别：男/女；身份证号：_______________________。于20____年_____月____日因工负伤，经治疗终结后20____年____月____日到_____州劳动能力鉴定委员会进行鉴定，综合评定结果为伤残____级。经我公司了解，患者现在恢复很好，和正常人没区别且正常工作，所以我公司对这次鉴定结果不认可，特向________省劳动能力鉴定委员会申请对____________的劳动能力重新鉴定，望批准！
特此申请。
此致
敬礼
申请人：
日期：
工伤伤残鉴定申请书
电话:0571-xxxxxx传真:0571-xxxx。
申请事项:。
作为吴某某故意伤害一案的辩护人，申请人对公诉方提出的，某某市公安局物证鉴定室法医人检(20xx)068号《法医学活体检验鉴定书》有异议，特此申请重新鉴定事实与理由:。
某某市公安局物证鉴定室法医人检(20xx)068号《法医学活体检验鉴定书》"检验情况"表明，被检人宗某某"左额面部至左颈项部(左耳廓前)见-18*15cm的块状增生疤痕及色素改变，左下颌部及左颈项部较明显，颈部活动受限"。其"检验意见"为根据《人体重伤鉴定标准》第十六条四款，评定重伤。
《人体重伤鉴定标准》第十六条四款的规定是:"面颈部深二度以上烧、烫伤后导致疤痕挛缩显著影响面容或者颈部活动严重障碍。"。
申请人认为，(20xx)068号《法医学活体检验鉴定书》认定的只是被检人"颈部活动受限";而"颈部活动受限"与重伤标准规定的"颈部活动严重障碍"是不能划等号的，两者程度的差距是明确的;同时也未表明被检人"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"。因此申请人认为，本案被害人宗某某损伤既未达到"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"程度，也未达到"颈部活动严重障碍"程度，被检人伤势不符合《人体重伤鉴定标准》关于重伤规定的构成要件，不构成重伤。
同时，申请人认为，被害人宗某某伤势符合《人体轻伤鉴定标准》第四十五条(二)"头、手、会阴部二度以上烧烫伤,影响外形、容貌或者活动功能的。"规定，构成轻伤。
根据《刑事诉讼法》第一百五十九条"法庭审理过程中，当事人和辩护人、诉讼代理人有权申请通知新的证人到庭，调取新的物证，申请重新鉴定或者勘验。"规定，辩护人申请对被害人宗某某伤情重新鉴定。
此致
敬礼！
某某市人民法院。
申请人:张律师。
20xx年6月20日。
工伤伤残鉴定申请书
申请人：
法定代表人：
地址：
请求事项：请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。
事实与理由：
王某某系申请人公司的`职工，在生产岗位工作。xxxx年xx月xx日上班时间，王某某因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王某某进行治疗。王某某于xxxx年xx月xx日自行委托广东xx司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王某某在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。
据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王某某的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。
此致
市xx区劳动争议仲裁委员会。
申请人：
工伤伤残鉴定申请书
申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话，工伤伤残鉴定申请书。
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
此致
贵港市港北区人民法院。
申请人：
工伤伤残鉴定申请书
一、先到（市）县、区劳动和社会保障局社会保障科领取工伤申请认定表，并详细填写表格，其中包括要求所在企业盖章同意伤者进行工伤鉴定。
二、因工伤申请劳动能力鉴定的，应由用人单位、工伤职工或者其近亲属或者其委托的代理律师按下列规定的期限向市劳动能力鉴定委员会提出申请：
（一）医疗终结前已经作出工伤认定的，应当在医疗终结后三十日内提出申请；
（二）医疗终结后作出工伤认定的，应当在作出工伤认定后三十日内提出申请；
（三）申请旧伤复发鉴定的，应当在病情发生后治疗终结前提出。
三、申请因病致残或非因工致残的等级评定和其他鉴定的，按照相关规定的时限提出申请。
四、自劳动能力鉴定结论作出之日起一年后，工伤职工或者其近亲属、所在单位或者社会保险经办机构认为伤残情况发生变化的，可以向市劳动能力鉴定委员会申请劳动能力复查鉴定。
被鉴定人或其近亲属提出申请的，被鉴定人应已满最短工伤医疗期且病情相对稳定；
用人单位单独申请的，被鉴定人应已满最长工伤医疗期且病情相对稳定。
受伤严重的，还可以由社会保障科介绍，到劳动能力鉴定委员会进行伤残鉴定。根据工伤鉴定结果，伤者可以得到因工伤引起的有关损失补偿。
此致
敬礼
申请人：
日期：