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工伤死亡申请书(模板20篇)

时间:2023-12-25 11:21:57 作者:书香墨

更多申请书是在申请学校、奖学金、工作或者其他机构时所需要提交的一种书面材料,它可以展示我们的能力和背景,帮助我们获取所期望的机会。更多申请书是在申请某种职位、奖学金或者其他机会时所需的一种书面材料,它可以展示申请者的个人能力和资格。那么我们该如何编写一份出色的申请书呢?以下是小编为大家收集的更多申请书范文,希望对您编写申请书有所启发。

家属申报工伤死亡申请书范文

被申请人:_________________有限公司,住所地:_________________市__________区_______________路_______________号。电话:______________。

法定代表人:______________职务:______________。

请求事项:_________________。

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金_____________元。

二、裁决被诉人向申请人支付___________年_______月至___________年_______月加班费共_____________元,其中:_________________1、延时工作时间加班费_____________元及25%的经济补偿金_____________元;2、休息日加班费_____________元及25%的经济补偿金_________________元;。以上二项合计:______________元。

申请人:________________。

___________年_______月_____日。

工伤死亡认定申请书范文

申请人:**,男,汉族,生于x**年八月**日,住**县**合镇***村*.

被申请人:********有限公司.

法定代表人:**。

委托代理人:**电话:153******33。

事实及理由:**县土地征用整理储备中心于**年二月**日将****村土地整理工程发包给********有限公司,在整理过程中,*******有限公司于二**年五月十日聘用申请人**到其工地上做工xxxxx年五月二十八日申请人**在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致**从跳板上翻落下来,造成申请人**受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:。

1腹部外伤,腹腔内出血;。

2外伤性脾破裂。

申请人:**。

二**年七月**日。

工伤死亡认定申请书

申请人:

职工姓名:性别:年龄:

身份证号码:

用人单位:

职业/工种/工作岗位:

年月日受理的工伤认定申请后,根据提交的材料调查核实情况如下:

同志受到的伤害,不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第项之规定,属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。

如对本工伤认定结论不服的,可自接到本决定书之日起60日内向申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。

注:本通知一式三份,社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

文档为doc格式。

工伤死亡申请书范文完整版

第十八条提出工伤认定申请应当提交下列材料:

(一)工伤认定申请表;

(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;

(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

《因工死亡职工供养亲属范围规定》。

第二条职工供养直系亲属需要符合以下内容:

子女、弟妹,子女包括养子女、前妻或前夫所生子女,弟妹包括同父异母或同母异父弟妹,年未满十六岁;职工子女、弟妹虽年满十六岁,但仍继续在中学(普通中学和职业中学)学习的;以及年龄已超过十六岁,但残废无工作能力的,可列为职工的供养直系亲属。

家属申报工伤死亡申请书范文

被申请人:,男,汉族,生于年月日,住**县**乡**村,身份证号码:。

申请事项:请求人民法院宣告死亡。

事实和理由:。

申请人与被申请人系同胞兄弟,因被申请人从**年2月份离家出走,中间从来没有与家人联系,至今已下落不明满四年。根据相关法律之规定,特向贵院提出申请,请求宣告被申请人死亡。

**县人民法院。

申请人:。

xx年xx月xx日。

[宣告死亡的构成要件有哪些]。

宣告死亡的构成要件:。

1、受宣告人失踪。

与宣告失踪一样,须受宣告人离开住所或居所没有任何音讯,处于生死不明状态。

2、失踪达到法定期间。

即失踪人下落不明状态持续存在,而达到了法律规定的期间。对此期间,民法通则第23条规定了两类:普通期间的时间为4年,从自然人音讯消失之次日起计算,因战争而下落不明的,则从战争结束之日起计算;特殊期间的时间为2年,该期间仅适用于因意外事故造成的自然人下落不明的情况,如飞机失事等,期间的开始为意外事故发生之日。

3、经利害关系人申请。

宣告死亡须以诉为之,故须由利害关系人申请。依最高人民法院第24、25条的解释,宣告死亡的申请人范围与宣告失踪的申请人范围完全相同,不同的是,宣告死亡的申请人有顺序先后的限制,即顺序在前的申请人之申请权,有排他效力。

第一顺序为配偶,如无配偶的,下一个顺序递增为第一顺序,余以此类推;。

第二顺序为父母、子女;。

第三顺序为兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女;。

最后一个顺序是其他有民事权利义务关系的人。

对于宣告死亡的申请人顺位,主要是为了优先保护配偶、父母和子女的身份利益、伦理利益和情感利益。申请人的顺序效力是,有在先顺序时排除在后顺序,同顺序人权利平等。

4、由法院宣告。

法院受理宣告死亡申请后,先要发出寻找失踪人的公告,公告期为1年,因意外事故失踪人的寻找公告,公告期为3个月。公告期间届满,生死不明的事实得到确认后,由法院以判决方式宣告失踪人死亡。判决宣告之日为被宣告人死亡的日期。

工伤死亡认定申请书范文

***公司:

***系贵公司**车间**工种。申请人***是***的妻子,特代表全体近亲属提出本申请。***在贵公司**某年*月*日的**事故中,受伤。被公司送往某某医院抢救。经多方努力抢救无效,不幸于**年*月*日去世。**市人力资源社会保障局**年某月某日作出的**字第*号“工伤认定决定书”认定“***因工伤事故死亡,系工伤。”据此,特申请贵公司依据我国“工伤保险条例”的相关规定,给我们发放我们应该享有的死亡补偿金、丧葬费、抚恤金等待遇以及抢救期间的`护理费、伙食补助费等待遇。恳请贵公司能依法审核批准。

此致敬礼!

申请人*****年*月*日。

工伤死亡申请书范文完整版

申请人:___,女,汉族,________年____月____日出生,住____县____镇____村____自然村,身份证号:_______________________。

法定代表人:张____。

仲裁请求:

请求裁令被申请人给付申请人丧葬费、抚恤金、遗属生活补助费、医疗费等各项费用总计:____________元。

事实和理由:

申请人____系李某的妻子,李一、李二系李某的子女。李某,男,汉族,________年____月____日出生,________年____月______日因病医治无效死亡。李某,自________年____月份开始直至死亡都在被申请人单位工作,先后担任油化工、安全科长、办公室主任、项目经理等职,但被申请人一直没有为李某办理社会保险和交纳住房公积金。________年____月份,李羿在工作岗位上病发被送往医院治疗,被确诊为癌症,________年____月____日因医治无效死亡。因被申请人没有给李某办理社会保险,无法报销医疗费,申请人也无法享受丧葬费、抚恤金等。

综上,被申请人严重违反《劳动法》等相关法律规定,没有为李某办理社会保险,严重侵害了劳动者的合法利益。为维护申请人的合法权益,特依据《劳动仲裁调解法》相关规定诉之贵委,恳请贵委在查明事实的基础上裁如所请。

此致____市____区劳动仲裁委员会

申请人:____。

________年____月____日。

工伤死亡申请书范文完整版

法定代表人:唐x,该院院长。

请求事项:。

请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

事实和理由:。

被申请人某勘察院是时代阳光工程的承包人,在其承包该工程后,又将该工程的部分项目转包给了无相应施工资质及安全生产条件的“包工头”李某。20xx年6月,为了加快工程进度,而工地又缺少人手,于是“包工头”李某在承包工程项目后,招聘了包括申请人刘某在内的多位民工进行施工。进入工地后,申请人刘某被安排从事钻机小工工作,双方约定工资按100元/天计算。

20xx年6月9日15时左右,申请人刘某和几个工友负责钻机打孔,申请人刘某当时抓住钻机皮管。由于钻机出现故障,申请人刘某右手和皮管一起被转入钻机立轴上,导致右手多处骨折和损伤,随后被送往198医院住院治疗,住院25天后出院,至今花费医药费2万多元。由于被申请人湖南省地址工程勘察院和“包工头”李某均不愿支付任何费用,而申请人又刘某来自农村,为了前期的住院治疗申请人已经负债累累,面对巨额的后续治疗费用,申请人刘某已无力承担。无奈之下,申请人刘某只好被迫出院,然而,医院出院医嘱:继续住院治疗。为了继续治疗,申请人多次向被申请人和包工头催讨,然而,二人均分文未付。

综上,申请人某勘察院是涉案阳光时代工程的承包人,申请人刘某在其工地工作受伤,而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务,据此,申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的.合法权益,申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。

xx市劳动仲裁委员会。

申请人:。

20xx年8月10日。

工伤死亡认定申请书范文

申请人:

受伤害职工:

申请人与受伤害职工关系:

填表日期:年月日

职工姓名。

性别。

出生日期年月日

身份证号码。

联系电话。

家庭地址。

邮政编码。

工作单位。

联系电话。

单位地址。

邮政编码。

职业、工种或工作岗位。

参加工作时间事故时间、地点及主要原因。

诊断时间。

受伤害部位。

职业病名称。

接触职业病。

危害岗位。

接触职业病。

危害时间。

受伤害经过简述(可附页)申请事项:

申请人签字:

用人单位意见:

经办人签字(公章)年月日。

社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字:

年月日负责人签字:

(公章)年月日备注:

填表说明:

1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的'医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

大家也看到了工伤死亡认定申请书是有自己格式的,当事人只需要按照给出的项目据实填写就是了。要是你还想了解工伤其他方面的知识,如工伤死亡赔偿标准是怎样的,该向谁要求支付工伤死亡赔偿等,你可以通过相关栏目进行深入了解,同时还能就具体问题咨询我们的专业律师哦。

家属申报工伤死亡申请书范文

申请人:×××,性别,××年××月×日出生,民族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。

被告:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××职务。

请求事项。

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤死亡。

事实及理由:

申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到死亡。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

××市劳动保险部门。

申请人(签字):××。

备注:

说明:1、工伤认定材料申报时应附以下材料:职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。

2、此表一式四份,逐级填写,待认定后,一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构,一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门,编号由工伤认定部门统一编。

宣告死亡申请书_死亡申请书写

申请人:×××(姓名、性别、年龄、职业、住址)。

申请事由:请求人民法院宣告×××(死亡人姓名)死亡。

事实和理由:

被申请人×××(写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、原住址)。申请人×××与被申请人×××系×××(写明双方的关系,是夫妻,还是父子、母子等)关系,因其××××(写明原因),至今已下落不明满二年。根据《中华人民共和国民法通则》之规定,特向贵院提出申请,请求宣告×××为死亡。

此致××××人民法院

申请人:×××(签名或者盖章)。

×年×月×日。

(本文素材来源于网络,如有侵权,请联系删除。)。

宣告死亡申请书_死亡申请书写

申请人:,男,汉族,生于年月日,住**县**乡**村,身份证号码:。系申请人之兄。联系电话:。

被申请人:,男,汉族,生于年月日,住**县**乡**村,身份证号码:。

申请事项:请求人民法院宣告死亡。

事实和理由:。

申请人与被申请人系同胞兄弟,因被申请人从**年2月份离家出走,中间从来没有与家人联系,至今已下落不明满四年。根据相关法律之规定,特向贵院提出申请,请求宣告被申请人死亡。

此致

**县人民法院。

申请人:。

xx年xx月xx日。

核心内容:宣告死亡是经申请后,对失踪的人由法院宣告其死亡的行为。宣告死亡的构成要件主要包括受宣告人失踪、失踪达到法定期限、经利害关系人申请、由法院宣告。下面,法律快车编辑为您详细介绍关于宣告死亡的构成要件。

1、受宣告人失踪。

与宣告失踪一样,须受宣告人离开住所或居所没有任何音讯,处于生死不明状态。

2、失踪达到法定期间。

即失踪人下落不明状态持续存在,而达到了法律规定的期间。对此期间,民法通则第23条规定了两类:普通期间的时间为4年,从自然人音讯消失之次日起计算,因战争而下落不明的,则从战争结束之日起计算;特殊期间的时间为2年,该期间仅适用于因意外事故造成的自然人下落不明的情况,如飞机失事等,期间的开始为意外事故发生之日。

3、经利害关系人申请。

宣告死亡须以诉为之,故须由利害关系人申请。依最高人民法院民通意见第24、25条的解释,宣告死亡的申请人范围与宣告失踪的申请人范围完全相同,不同的是,宣告死亡的申请人有顺序先后的限制,即顺序在前的申请人之申请权,有排他效力。

第一顺序为配偶,如无配偶的,下一个顺序递增为第一顺序,余以此类推;。

第二顺序为父母、子女;。

第三顺序为兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女;。

最后一个顺序是其他有民事权利义务关系的人。

对于宣告死亡的申请人顺位,主要是为了优先保护配偶、父母和子女的身份利益、伦理利益和情感利益。申请人的顺序效力是,有在先顺序时排除在后顺序,同顺序人权利平等。

4、由法院宣告。

法院受理宣告死亡申请后,先要发出寻找失踪人的公告,公告期为1年,因意外事故失踪人的寻找公告,公告期为3个月。公告期间届满,生死不明的事实得到确认后,由法院以判决方式宣告失踪人死亡。判决宣告之日为被宣告人死亡的日期。

宣告死亡申请书

申请人:______(姓名、性别、年龄、职业、住址)。

申请事由:请求人民法院宣告______(死亡人姓名)死亡。

被申请人______(写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、原住址)。申请人______与被申请人______系______(写明双方的关系,是夫妻,还是父子、母子等)关系,因其________(写明原因),至今已下落不明满二年。根据《中华人民共和国民法通则》之规定,特向贵院提出申请,请求宣告______为死亡。

此致

________人民法院。

死亡补助申请书

尊敬的校领导:

你好!

我是x班的x,刚刚步入这个美丽的学校,我感觉十分满意,因为在那里我遇到了自我喜欢的教师和同学,所以我必须要刻苦努力将这个专业学好,来报答所有爱我和默默支持我的人。

我明白,三本对于我们这些一般家庭来说有些支付不起,可是父亲为了让我有个本科学历,还是最终决定让我念三本,因为仅有念本科,以后我找工作才能好找一些,我才能替家里分担一些负担,父亲的决定让我有些退缩,因为我自我家的状况仅有我自我最清楚,我和比我大一岁的哥哥同时考上三本,但由于家里经济比较紧张,所以哥哥让我念三本,而他选择上大专,这件事让我沉默许久,我明白我该用什么去回报他们。

而我母亲,除了在家务农没有其他稳定工作,平时就靠打些零工挣些零用钱,她的胃也一向不好,所以经常要用药来养胃,我父亲靠给人家打工和干些小买卖养活我全家,每次我回家,他都要熬到晚上12点多甚至更晚,并且好几次我都见他打点滴来补充体能。

十一放假回去,我真的哭了,因为我不能替他分担些什么,我能做的就是好好学习,来弥补我的不争气和给他添下的重担。在他一个人的肩上扛下了太多的职责和负担,因为我和哥哥两人上学所有的费用和全家的生活支出,记得上高四的时候,有次下大雨,家里的房屋由于太过陈旧而受到雨的冲击破损,所以此刻我们一家都没有家住,住在一个租借的小房子里,因为他说我俩此刻都上学,所以此刻必须拮据一些。

我很感动父亲为我所做的一些,虽然在别人眼里不算什么,但这一点一滴的爱足让我用一生来回报。

所以我写了这份家庭贫困申请书期望得到帮忙。

此致

敬礼!

申请人:

__年__月__日。

宣告死亡申请书_死亡申请书写

因秦______意外事故下落不明已满二年,申请人请求人民法院依法宣告其死亡。

事实与理由:。

______年______月,秦______从原所在单位______县______局辞职,开办______贸易公司,因其资金不足,从申请人处借款人民币五万元整,约定于______年______月底以前归还。

______年______月______日,秦______到______市进货在返回的途中,其乘坐的小货车不幸翻车坠入______河,司机都___当场遇难,秦______下落不明。______月______日,秦______家属及______市交警大队组织多人谷出事地点沿河打捞寻找,但既没有发现秦______的尸体,也没有得到任何音讯。以后,又多次在沿河村镇寻找,仍然没有其下落的消息。宣告死亡申请书。

从______年______月到______月份,申请人曾多次向秦______之妻黄______要求归还申请人早已到期的借款,黄______声明秦_____个人借款与自己无关,拒绝归还申请人借款。

现秦______因意外事故下落不明已满二年,申请人请求人民法院依法判决,宣告被申请人死亡,以其遗产及时清理其债务关系,使申请人借款得以清偿,维护申请人的合法权益。

此致

______县人民法院。

附:______县公安局交警大队证明材料一份。

宣告死亡申请书

申请人:×××(姓名、性别、年龄、职业、住址)。

申请事由:请求人民法院宣告×××(死亡人姓名)死亡。

事实和理由:

被申请人×××(写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、原住址)。申请人×××与被申请人×××系×××(写明双方的关系,是夫妻,还是父子、母子等)关系,因其××××(写明原因),至今已下落不明满二年。根据《中华人民共和国民法通则》之规定,特向贵院提出申请,请求宣告×××为死亡。

此致

××××人民法院。

请求事项。

因秦______意外事故下落不明已满二年,申请人请求人民法院依法宣告其死亡。

事实与理由:

______年______月,秦______从原所在单位______县______局辞职,开办______贸易公司,因其资金不足,从申请人处借款人民币五万元整,约定于______年______月底以前归还。

______年______月______日,秦______到______市进货在返回的途中,其乘坐的小货车不幸翻车坠入______河,司机都___当场遇难,秦______下落不明。______月______日,秦______家属及______市交警大队组织多人谷出事地点沿河打捞寻找,但既没有发现秦______的尸体,也没有得到任何音讯。以后,又多次在沿河村镇寻找,仍然没有其下落的消息。

从______年______月到______月份,申请人曾多次向秦______之妻黄______要求归还申请人早已到期的借款,黄______声明秦_____个人借款与自己无关,拒绝归还申请人借款。

现秦______因意外事故下落不明已满二年,申请人请求人民法院依法判决,宣告被申请人死亡,以其遗产及时清理其债务关系,使申请人借款得以清偿,维护申请人的合法权益。

此致

______县人民法院。

附:______县公安局交警大队证明材料一份。

宣告死亡是指经利害关系人申请,由人民法院依照法律规定的程序,宣告下落不明满一定期限的公民死亡的民事法律制度。宣告死亡的条件为:下落不明满四年的或者因意外事故下落不明,从事故发生之日起满二年的。战争期间下落不明的,下落不明的时间从战争结束之日起计算。宣告死亡的程序为:由利害关系人向人民法院提出申请。利害关系人包括他的配偶、父母、成年子女或者关系密切的其他亲属,如祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等。人民法院判决宣告死亡之日为公民的死亡日期,公民被宣告死亡后,其法律后果与公民自然死亡的一样,终止和产生某种法律关系。如果被宣告死亡的人重新出现或者确知他没有死亡,经本人或者利害关系人申请,人民法院应当撤销对他的死亡宣告。有民事行为能力的人在被宣告死亡期间实施的民事法律行为有效。被撤销死亡宣告的人有权请求返还财产。依照继承法取得他的财产的公民或者组织,应当返还原物;原物不存在的,应当给予适当补偿。

向人民法院提出宣告死亡,应当提交申请书。填写申请书应当注意说明申请被宣告死亡人的原因和理由、申请人与被申请人的关系。

宣告死亡申请书

申请人:_________(姓名、性别、年龄、职业、住址)。

申请事由:请求人民法院宣告_________(死亡人姓名)死亡。

事实和理由:

被申请人_________(写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、原住址)。申请人_________与被申请人_________系_________(写明双方的关系,是夫妻,还是父子、母子等)关系,因其____________(写明原因),至今已下落不明满二年。根据《中华人民共和国民法通则》之规定,特向贵院提出申请,请求宣告_________为死亡。

此致

____________人民法院。

申请人:_____(签名或者盖章)。

________年________月_______日。

死亡补助申请书

尊敬的公司领导:

本人,是公司所属8车队126线的一名在岗职工。

我的家庭是一个十分普通的家庭,主要靠我工资收入维持家庭生计,所以经济状况一直比较拮据。今年年初,老母亲到医院检查后发现是食道癌,当即住院进行化疗。大半年来,医药费用开支十分巨大,并且这种状况还可能持续很长一段时间。

我希望在最困难的时期能得到领导的关怀、组织的温暖,拿到一些困难补助,以此减轻家里的一点经济负担。

特此申请,望领导核查批准。

此致

敬礼!

申请人:

20xx年12月14日。

宣告死亡申请书_死亡申请书写

申请人:,男,年月日出生,汉族,农民,住所地:,现住,身份证号:。联系方式:。

申请事由:请求人民法院宣告死亡。

事实和理由:

被申请人,女,年月日出生,汉族,农民,原住址:。身份证号码:。申请人与被申请人系父女关系,因其患有精神病,于年月日离家出走,至今已下落不明满x年。

因此,根据《中华人民共和国民法通则》第二十三条:“公民有下列情形之一的,利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡,(一)下落不明满4年的;”、《民事诉讼法》第一百八十四条:“公民下落不明满四年,或者因意外事故下落不明满二年,或者因意外事故下落不明,经有关机关证明该公民不可能生存,利害关系人申请宣告其死亡的,向下落不明人住所地基层人民法院提出。申请书应当写明下落不明的事实、时间和请求,并附有公安机关或者其他有关机关关于该公民下落不明的书面证明。”申请人特向贵院提出申请,请求贵院宣告被申请人死亡。

此致义乌市人民法院

申请人:

20xx年xx月xx日。

附:村民委员会证明、派出所证明等。

死亡销户申请书

申请人:,女,30岁,汉族,浙江省××县人,渔民。住××县××乡××村。

请求事项:请求××县人民法院宣告失踪人王××死亡。

事实与理由:失踪人王××系申请人丈夫。l992年9月10日我丈夫王××与村民赵××、李××、周××~黄××等五人共同出海打鱼。9月10日下午遇特大风浪,渔船翻沉。9月12日一同出海打鱼的赵××和周××经海军抢救生还。赵××、周××叙述渔船翻沉情况时说:渔船翻沉后,赵、周牢牢抓住了一块木板,其他几个人被大浪卷走,不见踪影。

9月12日经海军救回的赵××、周××,当即报告县公安局。公安局和当地派出所的同志与海军联系到出事海域救援,经广泛深入探查,但无结果。9月15日××县公安局和海军×单位分别出具了王××、李××、黄××失踪证明。

我与王××结婚已6年,生育一女。家庭生活困难。我丈夫王××困出海打鱼意外事故之后,失踪下落不明已满2年,计2年零4个月。根据民法通则第二十三条第二项和民诉法)第一百六十七条之规定:因意外事故下落不明满2年的,可宣告其死亡。因而请求法院宣告我夫王××死亡,以从法律上解除我与王××夫妻关系。

此致

××县人民法院。

申请人:××。

×年×月×日。

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