通过撰写自查报告，我们可以更好地了解自己的优势和劣势，制定更有效的目标和计划。小编为大家整理了一些优秀的自查报告范文，希望对大家在写作过程中有所借鉴。
医院巡查工作检验科自查报告
为了配合福建省卫计委开展大型医院巡查活动，根据福建省卫计委关于印发《福建省大型医院巡查工作实施方案（20xx—20xx年度）》文件精神，我院高度重视，结合我院实际情况开展了自查行动，现将医疗方面自查情况总结如下：
（一）切实维护人民群众健康权益。
1、推进医疗机构检查、检验结果互认。20xx年我院建立《南安市xx医院临床检查结果互认制度》，规定同级医疗机构检查、检验结果互相认可，减少不必要的重复检查，减轻患者经济负担。
2、合理检查、合理治疗、合理用药。20xx月，医院制定并下发了《南安市xx医院药品管理制度》，明确了我院药品引进、抗菌药物使用、基本药物使用等方面的具体规定。医院由业务院长牵头，医务科、药剂科、质控科等相关科室组成业务查房小组，每周一至周六到临床科室业务查房，对科室合理检查、合理治疗、合理用药情况进行监督检查并现场点评，发现问题及时整改。医务科、药剂科每月组织处方点评、病历评比，并将点评评比结果进行全院通报公示，并纳入科室绩效考核管理，临床用药管理委员会定期开会分析总结，促进药品管理制度落到实处。
3、积极开展健康教育、健康咨询和义诊活动。要求全院医护人员对住院病人入院后首先进行健康教育，健康指导。对门诊病人进行健康教育，同时利用电视、公共宣传栏、院报、义诊、医院网及微信公众号等形式对全民进行健康教育，高血压日、糖尿病日、爱眼日等进行义诊活动并进行健康宣教。
（二）支持和指导下级医疗机构，支援基层卫生服务发展。
1、落实《福建省深化城乡医院对口支援工作实施意见》要求，对口支援乡镇卫生院。将卫生支农工作列入目标责任体制与医院年度工作计划，制定了《南安市xx医院对口支援乡镇卫生院工作实施方案》，成立了以许建军院长为组长的卫生支农领导小组，完成了卫生下乡、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务，为大型社会公益性活动提供了医疗保障。20xx—20xx计参加了由市政府、市卫计委指派的高招、中招、征兵体检等医疗服务；完成了南安市石博会、农博会等大型会议的医疗保障任务。参加了防汛医疗救护应急演练等公益性活动。与福医大附属第二医院结成协作关系，签订了双向转诊协议，福医大附属二院骨科每周派一名专家来我院坐诊，病人不出远门即可通过我院享受到三级医院专家诊疗服务，受到广大患者的好评。
（三）开展临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。积极开展临床路径及单病种付费工作，20xx年根据国家卫计委有关文件精神，制定了我院临床路径实施方案，并对医务人员进行了培训，截止20xx月我院共制定临床路径78条，病种数100多个，每月定期对临床路径的实施进行分析评价。
（四）开展住院医师规范化培训工作。20xx年度共组织5人参加住院医师规范化培训。
（五）医院设置、功能和任务复核区域卫生规划和医疗机构设置规范化的定位要求。
1、承担急危重症和疑难疾病的诊疗，实行急诊患者按病情轻重分级分类处置，对急性心脑血管疾病、严重创伤、急危重孕产妇、急危重老年患者、急危重儿科患者，先救治、后缴费，保证第一时间救治急危重患者。
2、制定了《南安市xx医院突发公共卫生事件应急预案》，参加上级指派的.医疗紧急救治体系，接受政府指令性突发公共卫生事件紧急医疗救援工作等公共卫生服务。
（六）制定和实施人才发展规划，加强人才培养和梯队建设。建立了卫生技术人才培养实施方法，每年定期进行全院医务人员“三基三严”培训并考试，保证全员达标。
（七）围绕患者为中心，建立科学的医院管理体系，确保患者安全。
1、制定年度医院质量与安全管理工作计划、质量管理和持续改进方案，定期总结工作进展情况。20xx月份，我院成立质量控制科，由xx任质控科科长，协同相关科室定期到各科室督导检查，各科室成立质控小组，定期对各科室质量控制情况上报，发现问题及时整改。
2、20xx年度我院共组织全员进行法律法规、医疗质量、患者安全等相关知识培训6次，20xx年已组织2次，要求医务人员对每位新入院病人都要进行健康宣教和安全教育，医务科不定期进行督导检查。
（八）加强临床重点专科建设，提高医院核心竞争力。
1、制定了《南安市xx医院重点学科和特色专科发展规划（20xx年）》，申请建立骨科、内科做为医院重点专科。通过加大对重点专科政策倾斜、设立独立病区、合理的科室布局、设置专项资金、购置医疗设备、培养人才等，在人、财、物方面给予重点支持。
2、制定了《南安市xx医院全面提升医院综合能力工作实施方案》，预定利用20xx—20xx息化，全面提升我院综合能力。
（九）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。
1、合理调配资源。抽调临床科室骨干医师到急诊科轮转，增强急诊急力；急救设备和药品标准化管理，医护人员操作正规。
2、落实首诊负责制，严禁推诿、拒诊急诊患者；完善科室与科室之间环流程，保证各环节服务接口衔接紧密，保持连续性服务流程顺畅、便捷、合理，确保了“急诊绿色通道”的畅通。
3、建立无主病人救治流程，对不明身份的无主病人，及时救治同时上报务科或院总值班，按照救治流程对无主病人进行救治，严禁拒绝、推诿或拖延救治情况发生。
（十）优化医疗服务系统与流程。
1、调整了检验科人力资源及检验报告流程，缩短患者等候时间，为患者提供了方便、快捷的检查结果查询服务。
2、20xx年我院平均住院日为9。79天，20xx月平均住院日为9。76天，较上一年度缩短。
3、患者入、出院事项实行了门诊告知或者床边告知。并在病房显著粘贴出入院流程，为患者提供入、出院手续办理及结算时间预约安排，减少患者等候时间。
4、我院采取增加服务窗口，缩短病人等候时间。对服务流程进行优化，简化环节，并且对门诊布局进行了调整，使就诊布局更加合理，方便患者就医。统一制作了科室标识，使其规范、清楚、醒目。医院为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，做到有导诊服务，有候诊椅，有饮水设施、有轮椅等。创造条件，开展了预约挂号和诊间预约服务，方便广大患者就医。
（十一）维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。
1、制定了《南安市xx医院住院患者知情告知制度》，规定医务人员在在诊疗活动中履行告知义务，并签署相关知情同意书，保护医患双方合法权益。
2、在门诊诊室、治疗室等执行“一室一医一患”诊查制度，有效保护患者隐私。
（十二）建立医患沟通制度，构建和谐医患关系。
1、建立健全了《南安市xx医院医患沟通制度》，设立医患沟通办公室，规范了医患沟通的内容。
2、对全体医护人员和新进医护人员进行医患沟通技巧培训，每年保证至少进行1次，并在院报、宣传栏等公开宣传医患沟通的好处、技巧等内容，提高我院医护人员对医患沟通重要性的认识和医患沟通的能力。
（十三）持续改进医疗质量，规范诊疗行为。
1、切实落实医疗质量和医疗安全的核心制度。医务科通过每天的业务查房、医院半年目标考核、定期培训考试等方式对全院医护人员落实情况进行督导检查，定期分析总结，并将检查结果全院通报与公示，使核心制度落到实处，确保各项诊疗服务行为规范、合理，有效推进了合理检查、合理用药和合理治疗。
2、建立健全了全院医疗质量管理与控制体系，起草制定了《南安市xx医院医务科目标管理与绩效考核评价细则》，并准备试运行。
（十四）医务人员依法执业。
1、医务人员执业符合国家有关准入制度，严格落实国家各项法律法规和规章制度，做到依法执业。对没有执业资格的医务人员，要求在规定时间内考试不合格者调离现工作岗位、没有执业上岗证者严禁单独从事所有医疗活动，全院无违反依法执业情况发生。
2、制定南安市xx医院会诊管理制度，定期组织医务人员进行《医疗相关法律法规知识培训》，执行《医师外出会诊管理规定》，无违规违纪情况。
（十五）建立健全并严格执行医疗质量和医疗安全核心制度。
1、制定了医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施，定期分析总结，找出不足，提出整改意见，并监督落实。
2、加强对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位质量管理。医院成立质量控制科，定期对医疗质量关键环节及重点部门进行监督管理。
（十六）加强医疗临床技术管理，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办严格落实《医疗技术临床应用管理办法》，已建立医疗技术目录，实行医疗技术分类管理，落实手术分级与准入管理制度。
（十七）医疗安全防范处理。
1、建立了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，成立领导小组，并明确了各自分工职责，组织实施情况好。20xx年截止5月底发生医疗纠纷1去年同期发生3起，与去年同期相比减少。
2、建立健全了《临床“危急值”报告制度》，明确“危急值”报告流程和相关规定。
3、制定了患者身份识别、手术安全核查制度与流程，提高了患者识别准确性，有效改进医务人员之间沟通，减少医疗相关感染风险。建立相关评估制度，设置防滑、防跌倒设施，降低患者跌倒风险。
4、制定了《医疗事故责任追究制度》，对已经定性的医疗事故，按医院规定对责任人进行相关处理。
（十八）主动报告医疗安全（不良）事件。
1、完善了《南安市xx医院主动报告医疗安全（不良）事件制度和流程》，对不良事件的定性和上报流程，做出了具体规定，并督导实施。
2、完善了《输血科输血不良反应上报制度》。20xx年出现输血不良反应事
（一）不足
1、与各乡镇没有建立双向转诊制度及相关服务流程。
2、临床路径入住率低，不达标。
3、对乡镇卫生院不具备进行远程医疗教学和诊断能力。
4、医院没有省级以上临床重点专科，学科。没有承担省级以上项目。
5、没有学科带头人选拨与激励机制。
（二）措施
1、积极与各乡镇卫生院建立双向转诊工作并制定相关制度及服务流程。
2、积极扩大路径覆盖面，制订新临床路径，修改不合理路径。加强医务人员培训，指导。使临床路径更合理，更规范。争取入住率达标。
3、对下级医院的指导和培训可以通过支农巡诊讲课等方式进行。
4、积极制订学科带头人选拨与激励机制。
综合以上，依据福建省卫计委关于印发《福建省大型医院巡查工作实施方案（20xx—20xx年度）》的精神，我院医疗管理方面将保持已取得的成绩，继续努力，及时整改工作中存在的不足，以更好地促进医院健康发展，保证人民群众健康权益，为全面提升医院综合服务能力不懈努力。
公立医院巡查自查报告
我院与市公安局治安支队及爱民公安分局联合建立了治安执勤室，（2分）建立健全了医警联动，联防联控的安全工作机制。进一步加强了医院内部的治安防范措施，制定了突发事件应急预案，市公安局及爱民公安分局定期对我院治安环境进行巡视，对发现的涉及治安隐患问题进行指导、排除，有效防控、全面监督、做到治安工作、点、片、面全方位立体防范。为医院打造和谐、安全的工作环境。(2分)。
2、建立安全生产保卫、规章制度和操作程序情况。
保卫科按照相关标准建立健全了各项规章制度，对工作中发现的不完善的标准进行了补充、完善。其中制度十九项，职责四项，措施2项等。（2分）。
3、消防设施配备与管理情况。
我院对消防工作非常重视，在设施配备及管理工作有严格的工作规范、制度。按消防主管部门要求对消防监控操作人员定期培训，考核。对消防设备按要求定期维护保养、更换，根据我院现有消防设备及消防操作人员工作现状，我院按《消防法》制定了消防安全制度汇编，共三部分，十一项职责，二十六项制度，三项操作规程。（2分）。
4、现状、亮点与不足。
我院目前安保工作以规范为标准，认真执行工作准则、能有效防控突发事件及应急处置能力。目前保卫科人员执勤、值班时均配备了执法记录仪，对讲机等装备。每日对重点科室及人员聚集区域进行治安巡逻，清理医托以及社会流浪乞讨人员。消防工作专人负责、实行每日巡查制度。定期开展消防安全教育、与市消防部门定期开展实地消防演练。无扣分。
红旗医院保卫科。
医院巡查自查报告
根据黄冈市卫计委《关于开展大型公立医院巡查工作的通知》(黄冈卫生计生函[20xx]136号)文件精神，我院迅速按《黄冈市大型公立医院巡查自查表》逐项展开自查工作，将具体自查情况总结如下：
医院深入贯彻落实党的十八大精神和《中共国家卫生计生委党组贯彻落实;的实施办法》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际情况出发，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。医院在院两委的领导下，层层负责，分工明确，落实到人，实行责任追究制。督查方式以定期与不定期相结合，做到每月由分管院长具体负责，及时通报，及时整改，并与季度考核相结合。医院健全医院组织结构，完善了各项管理规章制度。对科学规范的公立医院管理体制也进行了积极探索。
(一)始终坚持反腐倡廉建设。
1、医院反腐倡廉建设总体情况良好。医院建立了以劳威文院长为组长、纪检书记为常务副组长、两委班子成员为副组长、相关科室负责人为成员的惩防体系建设领导小组，完善了医院纪检监察室建设，制订了反腐倡廉相关工作计划，细化了工作目标和措施，将惩治和预防腐败体系建设工作纳入医院整体工作这中，制定了具体的工作计划和方案，统一部署落实，切实贯彻落实了党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任制、《中共国家卫生计生委党组贯彻落实;的实施办法》、中央八项规定等相关规范制度，并针对医院日常工作中“权、钱、人、项目”等重点环节制定了完善的规定和实施细则，形成了较为完备的制度体系，并认真贯彻落实;有针对性的对全院干部职工开展了形式多样的反腐倡廉宣传教育活动;完善了廉洁风险防控工作，安装了电子监察系统，实施了廉洁风险动态监控，实行了党风廉政建设台账式管理。
2、健全完善了决策机制。健全了党委、行政领导班子议事规则和工作规则，落实了“一把手”末位发言制;建立并落实了“三重一大”事项集体讨论决定制度，健全了决策权、执行权、监督权相互制约又相互协调的权力结构和运行机制，无主要负责人直接分管人事、财务、基建和物资采购等违规现象;健全了民主决策制度，充分发挥了职代会和专业委员会的职责职能。
3、严防商业贿赂现象。积极在全院干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，加强了对财务、基建、药剂、信息、采购等重点部门和关键岗位人员的监督，加强了处方权监管，落实了药品用量动态监测和超常预警制度，不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，安装了反统方系统，防范非法统方，强化处方管理;全面落实了医药购销廉洁协议制度、医药购销领域商业贿赂不良记录制度。
4、加强了医德医风建设。建立并落实了医师定期考核管理制度，健全了医德考评制度，完善了全院干部职工医德医风考评档案，积极开展满意度调查工作，定期收集社会评价意见反馈全体职工，不断整改完善提高，持续改进。
5、推行院务公开。健全了院务公开组织领导，全面落实了院务公开工作机制。
6、创造了良好环境，大力宣传典型，职工满意度高。制订了较为详细的职工工作制度，开设了职工食堂，对新招的外地职工负责安排住宿，条件优越，环境优美;大力宣传和表彰服务过程中先进人物和先进事迹，营造了人人争优的良好氛围，职工对院领导班子、对工作环境、生活环境、医院建设与发展满意度高。
(二)切实贯彻落实了“九不准”
将医疗卫生行风建设“九不准”、医疗机构从业人员行为规范等编印成册，全院干部职工人手一册，并组织学习，医院组织督查专班不定期地下科室督查学习成效，积极查处违反“九不准”规定的行为，目前未发现全院各部门和职工有违反“九不准”情况。
(三)建立了医院管理科学长效机制。
1、落实了公立医院改革重点任务工作，切实维护人民群众健康权益。开展了多种方式的门诊预约诊疗服务，优化了门急诊环境和流程，开设了便民门诊服务，急诊绿色道24小时畅通，推行了同级医疗机构检查、检验结果互认、优质护理服务、“志愿者服务在医院”活动，落实了医疗投诉处理办法、首诉负责制;坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，开展健康教育和患者随访、健康咨询和义诊等多种形式的公益社会活动。
2、认真落实了对口技援、支边等医疗工作。与武汉三医院签订了对口支援协议并认真落实;对花桥卫生院、大法寺中心卫生院、石佛寺卫生院、大金卫生院和龙坪卫生院五家基层乡镇卫生院签订了对口支援协议，定期派驻专家通过教学查房、手术示教、专家门诊等多种方式对基层医院进行技术培训，建立并实施了双向转诊制度与相关服务流程，承担并出色完成了政府指派的大型社会活动医疗保障任务，20xx年按照黄冈市的要求派遗超声科医师岳敏同志入新疆支边一年并出色完成了任务。
3、开展了临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。健全了临床路径领导小组，完善了临床路径相关制度，完成临床路径培训工作，认真开展了县级医院50个临床路径病种，入径率达标;推行了日间手术。
4、出色完成了传染病等疾病的救治工作。建立了健全的传染病管理制度及诊疗操作规范，加强了人员培训，实行了传染病预检、分诊制度，落实了食源性疾病监测报告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等传染病的防治工作;严格执行了《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。
5、开展了住院医师规范化培训工作和各类科研工作。健全了住院医师规范化培训领导小组，明确规培师资，通过院内网络、转科培训、技能操作考核、学术活动等多种形式对住院医师进行规培;制订了切实可行的科研规划和工作计划，20xx年申报了三项省级科研课题，并积极实施研究工作。
6、医院设置、功能和任务进一步完善。制订了医院发展目标和中长期发展规划，集全院之力按三级医院标准建设新院，20xx年实现整体搬迁，届时医院设置、功能将更趋完善。
7、加强了领导班子能力建设、作风建设。院领导定期接受相关法律法规规章和管理知识培训，加强了领导班子团队意识和协作精神。
8、加强了人才培养和梯队建设，建立了全员聘用制度和岗位管理制度。完善了卫生技术人才培养和梯队建设规划并切实实施，定期组织了医务人员“三基三严”培训考核，考核全员达标，加强了重点学科建设和人才培养，对学科带头人实行选拔和激励机制;建立了全员聘用制度和岗位管理制度，严格人才引进(临床医生要求一本以上，医技人员要求二本以上、护士要求全日制大专以上)，聘用和岗位管理负责相关规范。
9、落实了岗位绩效考核制度和社会保障政策。建立了综合绩效考核制度，医院奖金分配实行了按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬等相关政策，充分调动了医务人员积极性;贯彻执行了社会保障制度，切实保护了员工合法权益。
10、完善了医院管理规章制度和组织机构，建立了科学规范的医院管理体制。成立了职工会，建立了各专业质量管理委员，完善了民主管理和院务公开制度，领导班子分工明确，职能部门独立设置并正常运转，医院管理规章制度和岗位职责健全;实行了院长任期目标责任制和离任审计制，开展了新农合住院病人即时结报工作，医院管理信息化建设逐步完善。
11、积极开展临床重点专科建设，提高了医院核心竞争力;医院建设与发展有亮点和新举措。
把维护人民群众健康权益放在第一位。积极参加无锡市及崇安区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。积极开展义诊、百名医生下企业等多种形式的公益性社会活动。控制医院特需服务的规模，处处为病人着想，积极推进临床路径及单病种质量控制等工作，到年底为止，在全院已在外科、眼科、妇科及儿科推行5种疾病的临床路径，大大减轻了患者的经济负担，保障了医疗安全。医院根据国家相关法律法规，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。严格执行了传染病预检分诊制度和报告制度。
(二)医院历来重视人才的培养和干部队伍的建设，尤其近两年来派遣医务人员分批赴新加坡、上海等高级别医院进修学习，带回了新的理念与技术，加强了医院临床重点专科建设，提高医院核心竞争力，也大力促进了医院的发展和干部队伍的建设，同时医院的梯队建设也愈发厚实，“赛马不相马”一直作为医院选拔人才的座右铭。
(三)医院建立了全员聘用制度和岗位责任制度。落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动了医务人员积极性。根据无锡市的社保政策，落实社会保障政策，切实保障工作人员合法权益。
(四)医疗服务方面，全体医务人员进一步强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。积极探索适合医院院情的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。加强门诊信息公开与咨询服务，规范预约诊疗工作制度，不断提高门诊患者预约挂号、预约诊疗服务比例。优化门急诊和入、出院服务流程，简化环节，提高效率，通过提高医疗技术，增加医疗手段，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日。建立医患沟通制度，构建和谐医患关系，维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。规范医院投诉管理，及时调查处理医疗投诉并通过投诉不断改进工作。
交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。贯彻落实《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》，规范病历书写行为以及电子病历系统建设和电子病历的临床应用，加强病历内涵建设，提高病历质量。完善医疗技术准入和管理制度，加强医疗临床技术管理，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。每年对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理;加强了第二类医疗技术临床应用的管理，不得开展未经批准技术的临床研究和临床应用;加强对医疗技术临床应用情况进行规范化管理，特别是白内障超声乳化技术和妇科内镜诊疗技术的准入管理;完善手术分级管理制度，严格依据江苏省制定的医院手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理;建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为。加强平安医院建设，建立第三方调解机制和医疗责任保险制度。能主动报告医疗安全(不良)事件。
(六)完善医院药事管理委员会相关工作与管理制度并认真落实;贯彻落实《中国国家处方集》，制定医院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药;完善并认真落实处方点评制度;加强合理用药监测，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预;规范抗菌药物临床应用管理，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作;以严格控制i类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制;建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实;建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。
(七)继续推进与落实“病人安全目标”;落实各项查对制度，认真做好手术、输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害;加强手术室、血液透析室、消毒供应室等重点部门以及医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控;开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。输血管理委员会进一步做好临床用血的规范管理和技术指导工作，积极开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和检查工作;临床科室根据用血规范和实际工作情况，制定月临床用血计划，并对医务人员用血情况开展评估;输血科进一步完善质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血的储存、检测和发放;建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。
(八)加强医院后勤保障管理，做好消防、保卫以及水、电、气、暖供应的安全管理工作。建立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求：建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实;加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水;完善劳动保护用品的配备和使用;确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统;加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练;加强对放射科、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。加强医疗质量管理与控制，积极配合卫生行政部门主导的质控中心建设，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，报送质控信息，根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。
(九)加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。进一步建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为;维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬;细化分级护理的服务内涵、服务项目，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面;扎实开展“优质护理服务示范工程”活动。
(十)财务方面严格执行国家财经法律法规和制度规定，建立健全财务管理制度和岗位职责。坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库。建立健全医院财务会计内控制度并有效实施。建立健全医院内部审计制度并有效实施。建立医院成本核算与控制制度并有效实施。严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费政策，规范收费管理工作。严格资产管理，确保国有资产安全、完整。建立大型设备购置、工程项目的立项论证、效益评估制度并有效实施。严格遵守《政府采购法》、《招标投标法》。每季对医院经济运营绩效进行初步评价。
(十一)医院建立完善惩治和预防腐败体系。定期考核医院基层党组织建设。落实医师执业考核制度和医德医风考评制度。加强医院文化建设和医德医风建设，开展医务人员法制纪律教育、人文素质培养和职业素质教育。增强院务公开意识，全面推行院务公开制度。医院全力创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。医院职工对医院管理工作的评价与满意度与社会对医院服务及质量的评价与满意度均做到了双丰收。
(一)亮点：今年以来，医院各项工作均取得长足进步，多次获得上级部门的肯定，医院工作今年再上新台阶。在去年年检取得高分的情况下，医保工作今年取得新辉煌。医院今年的重头戏，新医院的建设也如期完工，医院即将迁入新址，作为一个新平台，医院获得了更大的发展空间。
(二)不足：同时也要看到，医院也存在不足之处，主要表现在作为两大专科，还未取得市级重点专科的名称，新技术新项目急待加强。但医院建设不是一朝一夕的事情，而是需要在建设过程中不断完善，不断创新的工作。综合以上，依据《江苏省大型医院巡查工作方案(20xx版)》的精神，医院将保持已取得的成绩，继续努力。为创建合格的公立大型医院作出自己的努力。
医院巡查自查报告
医院深入贯彻落实党的十八大精神和《中共国家卫生计生委党组贯彻落实;的实施办法》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际情况出发，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。医院在院两委的领导下，层层负责，分工明确，落实到人，实行责任追究制。督查方式以定期与不定期相结合，做到每月由分管院长具体负责，及时通报，及时整改，并与季度考核相结合。医院健全医院组织结构，完善了各项管理规章制度。对科学规范的公立医院管理体制也进行了积极探索。
（一）始终坚持反腐倡廉建设。
1、医院反腐倡廉建设总体情况良好。医院建立了以劳威文院长为组长、纪检书记为常务副组长、两委班子成员为副组长、相关科室负责人为成员的惩防体系建设领导小组，完善了医院纪检监察室建设，制订了反腐倡廉相关工作计划，细化了工作目标和措施，将惩治和预防体系建设工作纳入医院整体工作这中，制定了具体的工作计划和方案，统一部署落实，切实贯彻落实了党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任制、《中共国家卫生计生委党组贯彻落实;的'实施办法》、中央八项规定等相关规范制度，并针对医院日常工作中“权、钱、人、项目”等重点环节制定了完善的规定和实施细则，形成了较为完备的制度体系，并认真贯彻落实；有针对性的对全院干部职工开展了形式多样的反腐倡廉宣传教育活动；完善了廉洁风险防控工作，安装了电子监察系统，实施了廉洁风险动态监控，实行了党风廉政建设台账式管理。
2、健全完善了决策机制。健全了党委、行政领导班子议事规则和工作规则，落实了“一把手”末位发言制；建立并落实了“三重一大”事项集体讨论决定制度，健全了决策权、执行权、监督权相互制约又相互协调的权力结构和运行机制，无主要负责人直接分管人事、财务、基建和物资采购等违规现象；健全了民主决策制度，充分发挥了职代会和专业委员会的职责职能。
3、严防商业贿赂现象。积极在全院干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，加强了对财务、基建、药剂、信息、采购等重点部门和关键岗位人员的监督，加强了处方权监管，落实了药品用量动态监测和超常预警制度，不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，安装了反统方系统，防范非法统方，强化处方管理；全面落实了医药购销廉洁协议制度、医药购销领域商业贿赂不良记录制度。
4、加强了医德医风建设。建立并落实了医师定期考核管理制度，健全了医德考评制度，完善了全院干部职工医德医风考评档案，积极开展满意度调查工作，定期收集社会评价意见反馈全体职工，不断整改完善提高，持续改进。
5、推行院务公开。健全了院务公开组织领导，全面落实了院务公开工作机制。
6、创造了良好环境，大力宣传典型，职工满意度高。制订了较为详细的职工工作制度，开设了职工食堂，对新招的外地职工负责安排住宿，条件优越，环境优美；大力宣传和表彰服务过程中先进人物和先进事迹，营造了人人争优的良好氛围，职工对院领导班子、对工作环境、生活环境、医院建设与发展满意度高。
（二）切实贯彻落实了“九不准”
将医疗卫生行风建设“九不准”、医疗机构从业人员行为规范等编印成册，全院干部职工人手一册，并组织学习，医院组织督查专班不定期地下科室督查学习成效，积极查处违反“九不准”规定的行为，目前未发现全院各部门和职工有违反“九不准”情况。
（三）建立了医院管理科学长效机制。
1、落实了公立医院改革重点任务工作，切实维护人民群众健康权益。开展了多种方式的门诊预约诊疗服务，优化了门急诊环境和流程，开设了便民门诊服务，急诊绿色道24小时畅通，推行了同级医疗机构检查、检验结果互认、优质护理服务、“志愿者服务在医院”活动，落实了医疗投诉处理办法、首诉负责制；坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，开展健康教育和患者随访、健康咨询和义诊等多种形式的公益社会活动。
2、认真落实了对口技援、支边等医疗工作。与武汉三医院签订了对口支援协议并认真落实；对花桥卫生院、大法寺中心卫生院、石佛寺卫生院、大金卫生院和龙坪卫生院五家基层乡镇卫生院签订了对口支援协议，定期派驻专家通过教学查房、手术示教、专家门诊等多种方式对基层医院进行技术培训，建立并实施了双向转诊制度与相关服务流程，承担并出色完成了政府指派的大型社会活动医疗保障任务，按照黄冈市的要求派遗超声科医师岳敏同志入新疆支边一年并出色完成了任务。
3、开展了临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。健全了临床路径领导小组，完善了临床路径相关制度，完成临床路径培训工作，认真开展了县级医院50个临床路径病种，入径率达标；推行了日间手术。
4、出色完成了传染病等疾病的救治工作。建立了健全的传染病管理制度及诊疗操作规范，加强了人员培训，实行了传染病预检、分诊制度，落实了食源性疾病监测报告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等传染病的防治工作；严格执行了《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。
5、开展了住院医师规范化培训工作和各类科研工作。健全了住院医师规范化培训领导小组，明确规培师资，通过院内网络、转科培训、技能操作考核、学术活动等多种形式对住院医师进行规培；制订了切实可行的科研规划和工作计划，申报了三项省级科研课题，并积极实施研究工作。
6、医院设置、功能和任务进一步完善。制订了医院发展目标和中长期发展规划，集全院之力按三级医院标准建设新院，实现整体搬迁，届时医院设置、功能将更趋完善。
7、加强了领导班子能力建设、作风建设。院领导定期接受相关法律法规规章和管理知识培训，加强了领导班子团队意识和协作精神。
8、加强了人才培养和梯队建设，建立了全员聘用制度和岗位管理制度。完善了卫生技术人才培养和梯队建设规划并切实实施，定期组织了医务人员“三基三严”培训考核，考核全员达标，加强了重点学科建设和人才培养，对学科带头人实行选拔和激励机制；建立了全员聘用制度和岗位管理制度，严格人才引进（临床医生要求一本以上，医技人员要求二本以上、护士要求全日制大专以上），聘用和岗位管理负责相关规范。
9、落实了岗位绩效考核制度和社会保障政策。建立了综合绩效考核制度，医院奖金分配实行了按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬等相关政策，充分调动了医务人员积极性；贯彻执行了社会保障制度，切实保护了员工合法权益。
医院巡查自查报告
为配合xx卫生局安排的xx二级以上医疗机构交叉巡查工作，根据《自治区卫生计生委办公厅关于印发大型医院巡查方案（2015-2017年度）的通知》及xx卫生局《关于开展xxxx二级以上医疗机构巡查工作实施方案（2015-2017年度）的通知》的精神，我院高度重视，结合我院实际情况开展了自查行动，现将具体自查情况总结如下：
一、指导思想明确，组织制度到位。
我院深入贯彻落实党的十八大和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，坚持以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际情况出发，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续提高医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。我院领导高度重视，成立了专门组织，制定完善了相关制度，形成了“一把手”负总责，主管院长牵头，职能科室具体实施的有效格局，层层推进，常抓不懈，促进了各项工作长期有效开展。
二、工作重点突出，内容涵盖全面（一）深化反腐倡廉建设。
建立健全医院惩治和预防腐败体系，进一步加强行业不正之风专项治理工作的制度建设和监督落实，扎实推进党支部班子建设，全面落实中央八项规定和自治区党委十条规定、自治州党委十二条规定及《党政机关厉行节约反对浪费条例》，建立完善了反对“四风”的长效机制。依据伊犁州卫生局党组贯彻落实《实施意见》的要求，制定我院工作计划，责任落实到人，全面开展廉政风险防控工作。坚持院务公开，严明行业纪律，深入治理医药购销领域商业贿赂；进一步加强医院文化建设和医德医风建设，建立医德医风建设长效机制，落实医师执业考核制度和医德医风考评制度。开展医务人员法制纪律教育、人文素质培养和职业素质教育。增强院务公开意识，全面推行院务公开制度。医院全力创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。医院职工对医院管理工作的评价与满意度与社会对医院服务及质量的评价与满意度均做到了双丰收。
（二）全面落实医疗卫生行风建设“九不准”
修订建立了科学的医疗绩效评价体系，以综合绩效考核为依据，明确规定了个人收入不与业务收入直接挂钩；在门诊大厅电子屏滚动播出诊疗、药品收费标准，提高了收费的通明度；完善了医药收费复核制度，以确保医院管理系统信息的准确。制定接受社会捐赠资助管理办法，所有捐赠资助行为公开透明，接受全院监督。按照国家规定发布医疗广告，发布内容做到真实可靠，绝无虚假。严格加强本院信息系统管理，特别是药品、医用耗材用量统计的管理，严格处方统计权限。
（三）坚持公立医院的公益性，把维护人民群众的健康权益放在首位。
积极参加我市的医疗保障救治体系，完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他医疗卫生保障任务。积极开展下乡义诊、志愿服务、对口支援等多种形式的公益性社会活动。控制医院特需服务的规模，处处为病人着想，积极推进临床路径及单病种质量控制等工作，在全院内科、妇科、皮肤科、理疗科等临床科室已推行16种疾病的临床路径，不仅减轻了患者的经济负担，更保障了医疗安全。医院根据国家相关法律法规，承担传染病的发现、报告、预防等任务。严格执行了传染病预检分诊制度和报告制度。
（四）医院基础设施得到逐步改善。
我院始建于xx年，是一所集医疗、教学、科研于一体的二级甲等维吾尔医医院。医院业务用房面积xxxx平方米，有编制床位xxx张，总人数xxx人。为加快xx医院标准化建设和对普及xx医的推广，保证城镇居民的医疗需求，2014年经xx委、市政府批准，xxx院整体搬迁项目立项，建设新址位于xxx,规模，建筑总面积xxx平方米，资金总投入xxx万元。医院的整体搬迁新建将基本建立起医疗、预防、康复、保健、养生等功能齐全、覆盖xx州直、乡镇的xxx医疗服务网络和教育、科研服务体系，将使我院的基础设施条件达到与其服务功能相适应的标准，成为我院乃至xx医药事业发展史上的又一里程碑。
（五）高度重视人才的培养和干部队伍的建设。
医院积极承担进修、实习的临床教学任务，尤其近叁年来派遣医务人员分批赴xx市中医医院、自治区医院、进修学习，他们带回了新的理念与技术，加强了医院临床重点专科建设，提高医院核心竞争力，也大力促进了医院的发展和干部队伍的建设。
（六）医院管理实现新突破。
一是医疗服务方面，全体医务人员进一步强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。积极探索适合医院院情的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。加强门诊信息公开与咨询服务，规范预约诊疗工作制度，优化门急诊和入、出院服务流程，简化环节，提高效率，通过提高医疗技术，增加医疗手段，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日。建立医患沟通制度，构建和谐医患关系，维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。规范医院投诉管理，及时调查处理医疗投诉并通过投诉不断改进工作。
二是医院依法执业、按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。医务人员依法执业，不断根据业务需要，严格执业地点的变更。建立健全并严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。贯彻落实《病历处方书写基本规范》，加强病历内涵建设，提高病历质量。完善医疗技术准入和管理制度，加强医疗临床技术管理，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。每年对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；加强了第二类医疗技术临床应用的管理，不得开展未经批准技术的临床研究和临床应用；加强对医疗技术临床应用情况进行规范化管理，并实施动态管理；建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和医疗器械行为。加强平安医院建设，建立第三方调解机制和医疗责任保险制度。能主动报告医疗安全（不良）事件。
三是完善医院药事管理委员会相关工作与管理制度并认真落实、贯彻落实并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药;完善并认真落实处方点评制度;加强合理用药监测，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预;规范抗菌药物临床应用管理,建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作;以严格控制i类切口手术预防用药为重点，建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实;建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。
四是继续推进与落实“病人安全目标”，落实各项查对制度。认真做好手术、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。
五是加强医院后勤保障管理。做好消防、保卫以及水、电、气、暖供应的安全管理工作。建立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求：建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实;加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用；确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统；加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练；加强对放射科、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。
六是加强护理工作，落实基础护理和专科护理。改善护理服务，提高护理质量。进一步建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬；细化分级护理的服务内涵、服务项目，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，扎实开展“优质护理服务示范工程”活动。
（七）进一步完善经济管理工作。
严格执行国家财经法律法规和制度规定，建立健全财务管理制度和岗位职责。坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库。建立健全医院财务会计内控制度并有效实施。建立健全医院内部审计制度并有效实施。建立医院成本核算与控制制度并有效实施。严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费政策，规范收费管理工作。严格资产管理，确保国有资产安全、完整。建立大型设备购置、工程项目的立项论证、效益评估制度并有效实施。严格遵守《政府采购法》、《招标投标法》。
三、亮点与不足。
（一）亮点：
今年以来，医院各项工作均取得长足进步，多次获得上级部门的肯定，医院工作今年再上新台阶。在去年年检取得高分的情况下，医保工作今年取得新辉煌。医院今年的重头戏，新医院的建设也如期进行，医院即将迁入新址，作为一个新平台，医院获得了更大的发展空间。
（二）不足：
大型医院巡查财务的自查报告
3、年度上报价格成本测算系统。
4、上报单位债务情况（月报、季报、年报,分别向财政厅、审计署、审计厅、卫计委）；
5、12月通过政财审批准备购入成本核算系统；
6、已全部补发退休人员增加工资；
7、农合单病种费用和日间手术费用测算已上报初稿；
8、实现财政票据电子化；
9、在职和离休人员工资已经兑现；
10、补发了取暖费增加部分；
11、完成了税务登记证的变更手续及个税系统的升级工作；
12、通过卫计委委派同行会计事务所的财务工作审计；
13、完成年度会计报表审计；
14、完成政府采购系统报表（月报、季报、年报）。
15、完成财政资金结余情况、卫计委快报、国家卫计委、财政厅、建设厅等年度报表。
1、与省医合作共建。
经反复多次测算、协商，达成一致，并签署了合作共建协议，于8月18日开业，正式投入使用。
2、医改，取消药品加成，通过调整价格进行补偿，反复经过7次测算，已经定稿，于20xx年1月1日起实施。
3、全国价格成本测算系统上报。
财务、医务、信息分别派人外出培训，经各部门配合，用近一个月的时间填报，已经上报国家卫计委成功。
4、单位债务情况上报。
根据晋财办债【20xx】4号文件，《关于召开统计融资平台公司债务等有关数据布置会的通知》要求，已将20xx―20xx年我单位债务情况如实上报。
5、财政专项，购买设备等网上申报采购。
财政专项，手术室净化工程、购买呼吸机等设备已经在政府采购网络审批，并已办理招标手续完成；物业、保安等也已办理招标手续完成，无线局域网、成本核算和预算管理系统，已经办理政府采购网络审批，正在进行招标采购之中。
6、配合人事部门核算退休人员增加工资和计算并补发20xx年-20xx年公开招聘人员的工资：接财政厅紧急通知，退休人员增加退休费，从2016年1月份起执行，本月都已发放到位。
7、农合单病种费用测算和日间手术费用测算。
由于时间紧、任务重，经加班、加点，已将测算的单病种和日间手术费用初稿上报。
1、目前科室工作中存在的主要问题是，今年以来，财政、社保、医改、政采等各项政策变化较大，对医院财务管理工作提出了新要求，一些不适应新政策的方面需要尽快调整适应。
2、科室制度建设和人员配置比较薄弱。
医院的财务管理还有薄弱环节，个别财务制度需要根据新政策调整和重新拟定。科室人员配置严重短缺，每个人都是一人多岗，工作量大但是业务还有待提升，人才梯队建设缺位。
3、新预算法实施后预算工作的重要性凸显。
新预算法突出了没有预算不安排支出的管理思想，要求将单位各项支出全部纳入预算，这就要求编制预算更加细化，并留有一定余量。同时预算编制与政府采购、收入管理、资金支付相结合。新预算法实施后，要求日常财务管理更加精细化，合理进行经济分析、预测。
针对当前科室工作中存在的问题和薄弱环节，按照我院20xx年整体工作部署，财务科在扎实完成日常财务管理工作的同时，计划重点做好以下几项工作：
1、在院领导的直接领导下，增加融资的灵活性，多渠道引入发展资金，偿还到期银行贷款。一方面，继续向财政厅、卫计委、发改委汇报困难，尽可能多的争取财政拨款或债务置换；另一方面，广开思路，吸引银行、融资租赁、社会资本等的融资。
2、按照卫计委开展财务管理规范年活动的要求，重点围绕会计基础，经济管理，项目资金监管，队伍建设等做好自查和整改工作，尤其要加强预算收支、政府采购、项目资金、资产和票据等的管理和“小金库”治理。
3、创建三甲和加快医院资产清查处置和财务管理制度的调整编制工作。与医学装备科、后勤保障科等科室密切配合，有计划、有步骤地按时完成重点资产的清查和报废资产的处置工作。按照会计法、医院会计制度、等级医院评审标准等要求，结合医院财务管理实际，有针对性地调整完善财务管理制度，形成完整的管理体系。
4、做好经常性财务工作。严格执行各项财务规章制度，完成好门诊住院收费、会计核算、凭证录入、报表编制、纳税申报、工资核算、支出报销、现金和支票管理、银行结算、工作量考核、物价管理、药品和材料出入库、成本核算等财务基础工作。
5、持续提高科室业务水平。在加强科室管理，合理化内部分工协作的同时，组织好业务和新政策法规的学习活动。
6、协助医院领导谋划好医院改革发展规划。一是积极参与医院“十三五”规划的编制工作，科学合理地确定医院未来五年的发展计划。二是根据医院面临的改革发展机遇，按照院领导要求做好相关调研分析工作，参与医院对外合作事宜。
7、提升科室工作水平。在立足于现有人员结构的基础上，对科室内部分工进一步合理化和细化，提高科室凝聚力和整体效率。不仅要调整和拟定各项内部管理制度，更要对新的财政、物价、社保、政采等政策法规深入研究，准确掌握各项政策。
公立医院巡查自查报告
县卫生计生局：
市卫计委第一巡查组于7月4日对我院进行了现场巡查，根据反馈意见，现针对我院存在的问题进行整改。
一、领导重视。
我院把巡查整改工作纳入重点工作，认真整改。召开全院职工大会，布置下一步工作任务，定期检查工作进展情况，对在检查中出现的问题及时整改，启动奖惩机制，增强职工的积极性、自律性。各科室负责人带领本科室人员积极纠错，认真整改。县卫计委经常组织有关领导多次深入我院检查督导，指导推进整改工作。
二、综合施策。
1、宣传指导通过张贴标语、院报通报、微信群发等多种宣传方式来引导大家，更多的了解这项工作，便于大家互相学习、互相借鉴，推动整改工作的进程。加强法制教育和医德医风教育，培育良好的医德医风。
2、预防腐败按着医院院务公开有关规定，对上新楼后所增加的设备、物品采购集体议价，公开招标，并向职工代表大会报告。
3、改善医疗环境在原址新建的门诊病房大楼尚未投入使用的情况下，为给患者提供舒适温馨的就医环境，我院投入资金，对老楼进行了粉刷维护、庭院绿化、院内路面拓宽、增加了停车位；面对老楼无法改变的现状，局领导、院领导都在努力推进新楼建设，争取早日使用，为患者创造更好的就医环境。
4加强信息化管理针对老楼布局不合理，无法实现分层分科挂号、收费等问题，我院投入资金加强了信息化系统建设，从10月份开始使用运行信息化系统，为加强医院科学化管理奠定了基础。
5、有效启动奖惩机制各科室按制度流程进行日常诊疗工作。把医德医风考评结果纳入科室目标管理，与个人评优、年度考核、晋升职称、年终奖金发放紧密挂钩，发挥考评制度，严格执行奖惩制度。
三、
初见成效。
2、加强医疗管理建立并完善了医疗质量控制系统，成立了医疗质量、医疗安全、合理用药、院感、输血管理、病案管理、护理质量管理等七大核心组织，并充分发挥了作用。医生、护士在执业过程中严格执行18项核心制度，各科室在临床工作中都能按照规范开展诊疗活动；制定突发公共卫生、公共事件医疗卫生救援预案，重大传染病暴发流行、医院感染暴发流行预案等各种预案，并组织演练；特别是急诊急救演练，使全体医护人员都掌握急救知识，做到人人学急救，急救为人人；实行了剖宫产、白内障等10种单病种付费，例如白内障手术比没有实行单病中时可节省1000元费用；我院启用了his系统实现了分科挂号、收费，住院实行了押金制，这样大大方便了患者，不用患者排队取药、交费了；新楼门诊已建完完全符合标准，保证一医一患。
2、严格院感控制感染科及院领导每周定期对手术室、供应室、口腔科等重点科室进行检查指导，并新建了废物暂存间，投资约20余万元，保证医疗废物的合理储存；定期检查督导各个临床科室消毒隔离制度的落实，并组织院感培训，全院职工手卫生知晓率达到100%。
3、重视人才引进培养我院每年选派专业骨干到省、市级医院进修学习，提高专业技能。定期邀请上级医院专家来院带教、授课。近几年，通过县人才办，新招录医生12名，其中研究生学历2人，缓解了我院医务人员少的现状；我院和市第四人民医院、市第三医院签订了上级医疗联合体协议及县乡卫生院、镇卫生院等8所下级医疗联合体协议，上级医院每季度带领专家组来我院指导、带教、讲课，方便患者不出县就享受到了专家级的待遇，我院医生定期到乡镇卫生院为患者义诊、会诊及查房，方便患者就医。
4、优化环境卫生为了让患者有一个温馨舒适的环境、我院对旧楼进行了整体粉刷、维护，新修建了一座凉亭，便于患者散步、休息，有利于疾病的康复；新增加了庭院绿化、规范并增加了停车位，大大缓解了车辆拥挤的现状，并且更换了全部病号服及行李，大大改善了患者的就医环境。
大型医院巡查自查报告
为了配合我院大型医院巡查活动，根据《大型医院巡查医院自查工作方案》，科室高度重视，结合我科实际情况开展自查行动，具体工作总结如下：
一、加强业务培训，夯实基础质量：
我科室采取课内讲课和自学相结合的方式，学习医学基础知识，如：人体解剖学、生理学、病理学、药理学、医学微生物和免疫学等，夯实基础；学习《三基手册》，提高专业业务能力；安排课内讲课培训常用项目，掌握常见结果不符情况解决办法。加强科内轮转，实行考核制度，做到科室人员人人合格，人人过关。
二、加强室间质评和室内质控，提高报告质量：
通过自查，找到薄弱环节，做好室内质控及与市内医院之间的比对工作，提高检验报告质量，同时，我们进一步完善了sop文件，及时更新了设备手册，重新修订程序文件、操作规程、规章制度及记录表格，检查各种记录表格填写是否完整，确保资料的及时性、准确性和完整性。
三、加强了临床沟通制度：
人人下临床，对自己所做项目认真听取临床医生的意见，做到以临床为中心，提高服务质量，服务于临床。加强急诊绿色通道管理，优化服务系统与流程。
人员培训及考核管理程序。
适用于与本科质量活动有关的专业人员培训和考核管理。3职责。
3.1科主任主持本科人员的配备与考核，批准《人员培训年度计划》，安排有关人员的内外部培训。
4.1科主任负责人员配备及资格确认。
4.1.1根据有关规定和检验工作的需要，确定免疫科的各岗位设置和任职条件；
(1)根据各岗位任职条件的要求，拟定各层次工作人员的继续教育计划。
根据所在岗位，安排相应的专业知识培训。还须包括下列培训内容：实验室认可、标准化知识、卫生行业法律法规、实验室安全知识。
4.3.1检验人员必须具备规定的相关学历和取得相应的专业技术任职资格。
4.3.2人员上岗前,科主任组织对聘用人员进行“三基”培训和考试，考试合格后准予上岗。
4.3.3贵重、精密仪器设备操作资格考核。
凡使用贵重精密仪器设备，由供应商指定的专业技术工程师进行。
(5)培训后科主任对能力提高的确认。
4.4.4《员工培训履历表》是每位员工所接受过培训的历史记录，内容包括：(1)培训日期；(2)培训目的；(3)培训内容；(4)培训结果。
(5)主要专业技术业绩、成果、发表论文或专著等。(6)重大质量事故的记录。
(7)科主任对其能力、资格的确认记录及相关授权记录。(8)工作人员健康状况记录，包括接触职业危害的记录和免疫接种的情况。
4.5培训效果的评审。
每次培训的效果由培训组织方或科主任给予评价；新技术应用，新项目开展，对项目承担人的工作能力由科主任组织质量和技术负责人进行评价。
检验程序的质量保证1概述。
2.1质量负责人组织完成上级下达的样品考核任务；负责审批质量控制活动计划；组织对上述活动的可行性和有效性评审。
2.2质控组负责制定年度质量控制计划；组织质量控制活动的实施；负责对质控数据进行统计分析。
b.使用相应的参考物质，有证书说明其材料的特性；
e.使用行业规定的、性能确定且普遍接受的协议标准或方法；f.供应商或制造商须提供的有关试剂、程序或检验系统的溯源性文件。
3.3质量监控计划的制定、实施和评审。
年度计划中包括质量监控计划，由质控组组织实施，实施情况应记录并整理分析报告。质量负责人负责监控所采用质量监控方法和监控结果，进行有效性评价，结果融入管理评审报告，以利不断改进提高。
3.4所有记录由质控组整理交由文管员保管。
医院巡查自查报告
根据周口市卫计委《关于开展大型公立医院巡查工作的通知》（周口卫生计生函[2017]136号）文件精神，我院迅速按《周口市大型公立医院巡查自查表》逐项展开自查工作，将具体自查情况总结如下：
一、指导思想明确，组织制度到位。
医院深入贯彻落实党的十九大精神和《中共国家卫生计生委党组贯彻落实的实施办法》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际情况出发，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。医院在院两委的领导下，层层负责，分工明确，落实到人，实行责任追究制。督查方式以定期与不定期相结合，做到每月由分管院长具体负责，及时通报，及时整改，并与季度考核相结合。医院健全医院组织结构，完善了各项管理规章制度。对科学规范的公立医院管理体制也进行了积极探索。
二、工作重点突出，内容涵盖全面（一）始终坚持反腐倡廉建设。
制、《中共国家卫生计生委党组贯彻落实的实施办法》、中央八项规定等相关规范制度，并针对医院日常工作中“权、钱、人、项目”等重点环节制定了完善的规定和实施细则，形成了较为完备的制度体系，并认真贯彻落实；有针对性的对全院干部职工开展了形式多样的反腐倡廉宣传教育活动；完善了廉洁风险防控工作，安装了电子监察系统，实施了廉洁风险动态监控，实行了党风廉政建设台账式管理。
2、健全完善了决策机制。健全了党委、行政领导班子议事规则和工作规则，落实了“一把手”末位发言制；建立并落实了“三重一大”事项集体讨论决定制度，健全了决策权、执行权、监督权相互制约又相互协调的权力结构和运行机制，无主要负责人直接分管人事、财务、基建和物资采购等违规现象；健全了民主决策制度，充分发挥了职代会和专业委员会的职责职能。
3、严防商业贿赂现象。积极在全院干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，加强了对财务、基建、药剂、信息、采购等重点部门和关键岗位人员的监督，加强了处方权监管，落实了药品用量动态监测和超常预警制度，不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，安装了反统方系统，防范非法统方，强化处方管理；全面落实了医药购销廉洁协议制度、医药购销领域商业贿赂不良记录制度。
4、加强了医德医风建设。建立并落实了医师定期考核管理制度，健全了医德考评制度，完善了全院干部职工医德医风考评档案，积极开展满意度调查工作，定期收集社会评价意见反馈全体职工，不断整改完善提高，持续改进。
5、推行院务公开。健全了院务公开组织领导，全面落实了院务公开工作机制。
条件优越，环境优美；大力宣传和表彰服务过程中先进人物和先进事迹，营造了人人争优的良好氛围，职工对院领导班子、对工作环境、生活环境、医院建设与发展满意度高。
（二）切实贯彻落实了“九不准”
将医疗卫生行风建设“九不准”、医疗机构从业人员行为规范等编印成册，全院干部职工人手一册，并组织学习，医院组织督查专班不定期地下科室督查学习成效，积极查处违反“九不准”规定的行为，目前未发现全院各部门和职工有违反“九不准”情况。
（三）建立了医院管理科学长效机制。
1、落实了公立医院改革重点任务工作，切实维护人民群众健康权益。开展了多种方式的门诊预约诊疗服务，优化了门急诊环境和流程，开设了便民门诊服务，急诊绿色道24小时畅通，推行了同级医疗机构检查、检验结果互认、优质护理服务、“志愿者服务在医院”活动，落实了医疗投诉处理办法、首诉负责制；坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，开展健康教育和患者随访、健康咨询和义诊等多种形式的公益社会活动。
2、认真落实了对口技援、支边等医疗工作。与郑州大学第一附属医院签订了对口支援协议并认真落实；对高集乡卫生院、观堂镇卫生院、涡北镇卫生院基层乡镇卫生院签订了对口支援协议，定期派驻专家通过教学查房、手术示教、专家门诊等多种方式对基层医院进行技术培训，建立并实施了双向转诊制度与相关服务流程，承担并出色完成了政府指派的大型社会活动医疗保障任务。
3、开展了临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。健全了临床路径领导小组，完善了临床路径相关制度，完成临床路径培训工作，认真开展了县级医院50个临床路径病种，入径率达标；推行了日间手术。
落实了食源性疾病监测报告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等传染病的防治工作；严格执行了《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。
5、开展了住院医师规范化培训工作和各类科研工作。健全了住院医师规范化培训领导小组，明确规培师资，通过院内网络、转科培训、技能操作考核、学术活动等多种形式对住院医师进行规培；制订了切实可行的科研规划和工作计划，并积极实施研究工作。
6、医院设置、功能和任务进一步完善。制订了医院发展目标和中长期发展规划，集全院之力按三级医院标准建设新院，2018年实现整体搬迁，届时医院设置、功能将更趋完善。
7、加强了领导班子能力建设、作风建设。院领导定期接受相关法律法规规章和管理知识培训，加强了领导班子团队意识和协作精神。
8、加强了人才培养和梯队建设，建立了全员聘用制度和岗位管理制度。完善了卫生技术人才培养和梯队建设规划并切实实施，定期组织了医务人员“三基三严”培训考核，考核全员达标，加强了重点学科建设和人才培养，对学科带头人实行选拔和激励机制；建立了全员聘用制度和岗位管理制度，严格人才引进（临床医生要求一本以上，医技人员要求二本以上、护士要求全日制大专以上），聘用和岗位管理负责相关规范。
9、落实了岗位绩效考核制度和社会保障政策。建立了综合绩效考核制度，医院奖金分配实行了按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬等相关政策，充分调动了医务人员积极性；贯彻执行了社会保障制度，切实保护了员工合法权益。
审计制，开展了新农合住院病人即时结报工作，医院管理信息化建设逐步完善。
11、积极开展临床重点专科建设，提高了医院核心竞争力；医院建设与发展有亮点和新举措。把维护人民群众健康权益放在第一位。积极参加无锡市及崇安区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。积极开展义诊、百名医生下企业等多种形式的公益性社会活动。控制医院特需服务的规模，处处为病人着想，积极推进临床路径及单病种质量控制等工作，到年底为止，在全院已在外科、眼科、妇科及儿科推行5种疾病的临床路径，大大减轻了患者的经济负担，保障了医疗安全。医院根据国家相关法律法规，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。严格执行了传染病预检分诊制度和报告制度。
（二）医院历来重视人才的培养和干部队伍的建设，尤其近两年来派遣医务人员分批赴新加坡、上海等高级别医院进修学习，带回了新的理念与技术，加强了医院临床重点专科建设，提高医院核心竞争力，也大力促进了医院的发展和干部队伍的建设，同时医院的梯队建设也愈发厚实，“赛马不相马”一直作为医院选拔人才的座右铭。
（三）医院建立了全员聘用制度和岗位责任制度。落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动了医务人员积极性。根据无锡市的社保政策，落实社会保障政策，切实保障工作人员合法权益。
愿服务相关工作，促进医患关系和谐。加强门诊信息公开与咨询服务，规范预约诊疗工作制度，不断提高门诊患者预约挂号、预约诊疗服务比例。优化门急诊和入、出院服务流程，简化环节，提高效率，通过提高医疗技术，增加医疗手段，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日。建立医患沟通制度，构建和谐医患关系，维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。规范医院投诉管理，及时调查处理医疗投诉并通过投诉不断改进工作。
施动态管理；建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为。加强平安医院建设，建立第三方调解机制和医疗责任保险制度。能主动报告医疗安全（不良）事件。
（六）完善医院药事管理委员会相关工作与管理制度并认真落实;贯彻落实《中国国家处方集》，制定医院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药;完善并认真落实处方点评制度;加强合理用药监测，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预;规范抗菌药物临床应用管理,建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作;以严格控制i类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制;建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实;建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。
出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害;加强手术室、血液透析室、消毒供应室等重点部门以及医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控；开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。输血管理委员会进一步做好临床用血的规范管理和技术指导工作，积极开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和检查工作；临床科室根据用血规范和实际工作情况，制定月临床用血计划，并对医务人员用血情况开展评估；输血科进一步完善质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血的储存、检测和发放；建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。
理，设有消防预警系统；加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练；加强对放射科、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。加强医疗质量管理与控制,积极配合卫生行政部门主导的质控中心建设，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，报送质控信息，根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。
（九）加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。进一步建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬；细化分级护理的服务内涵、服务项目，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面；扎实开展“优质护理服务示范工程”活动。
益评估制度并有效实施。严格遵守《政府采购法》、《招标投标法》。每季对医院经济运营绩效进行初步评价。
（十一）医院建立完善惩治和预防腐败体系。定期考核医院基层党组织建设。落实医师执业考核制度和医德医风考评制度。加强医院文化建设和医德医风建设，开展医务人员法制纪律教育、人文素质培养和职业素质教育。增强院务公开意识，全面推行院务公开制度。医院全力创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。医院职工对医院管理工作的评价与满意度与社会对医院服务及质量的评价与满意度均做到了双丰收。
三、亮点与不足（一）亮点：
今年以来，医院各项工作均取得长足进步，多次获得上级部门的肯定，医院工作今年再上新台阶。在去年年检取得高分的情况下，医保工作今年取得新辉煌。医院今年的重头戏，新医院的建设也如期完工，医院即将迁入新址，作为一个新平台，医院获得了更大的发展空间。
（二）不足：
院建设不是一朝一夕的事情，而是需要在建设过程中不断完善，不断创新的工作。
综合以上，依据《河南省大型医院巡查工作方案（2015版）》的精神，医院将保持已取得的成绩，继续努力。为创建合格的公立大型医院作出自己的努力。
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大型医院巡查自查报告
大型医院巡查，是深化医药卫生体制改革、完善医疗服务监管制度、促进医院健康发展、保障人民群众健康权益的重大举措，我院作为被巡查医院，将于2017年10月16号至18号接受市卫计委为期3天的巡查。
本次巡查以反腐倡廉建设、行业作风建设、九不准落实情况、医院管理、财务管理为检查重点，全院干部职工要正确认识并认真做好各项工作，积极配合做好巡查工作，就此项工作，我做如下要求：
一要高度重视，全院参与。充分认识大型医院巡查工作的重要意义，理清工作思路，积极投入参与，仔细解读巡查标准，认真做好自查自纠。二要分工合作，责任明确。主管领导负主体责任，相关科室科长、主任负科室主管责任，各司其职、各负其责。三要自查整改，规范行为，各科室要结合标准全面自查，持续改进，确保各项工作按时完成。四以问题导向，加强调查研究，常抓不懈，着力解决突出问题。五要实事求是，正确对待，客观、真实反映工作情况，虚心接受检查，在思想上、行动上支持配合大型医院巡查工作。
我们要通过此次巡查，发扬长处，纠正不足，主动发现医院管理中存在的问题和不足，在创新机制、加强管理、改善服务方面，探索出更加丰富多彩的做法和措施，让医院各项工作更上一层楼。
2017年10月13日。
大型医院巡查工作检验科自查报告
为配合xx卫生局安排的xx二级以上医疗机构交叉巡查工作，根据《自治区卫生计生委办公厅关于印发大型医院巡查方案(20xx-20xx年度)的通知》及xx卫生局《关于开展xxxx二级以上医疗机构巡查工作实施方案(20xx-20xx年度)的通知》的精神，我院高度重视，结合我院实际情况开展了自查行动，现将具体自查情况总结如下：
我院深入贯彻落实党的十八大和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，坚持以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际情况出发，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续提高医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。我院领导高度重视，成立了专门组织，制定完善了相关制度，形成了“一把手”负总责，主管院长牵头，职能科室具体实施的有效格局，层层推进，常抓不懈，促进了各项工作长期有效开展。
(一)深化反腐倡廉建设。
建立健全医院惩治和预防腐败体系，进一步加强行业不正之风专项治理工作的制度建设和监督落实，扎实推进党支部班子建设，全面落实中央八项规定和自治区党委十条规定、自治州党委十二条规定及《党政机关厉行节约反对浪费条例》，建立完善了反对“四风”的长效机制。依据伊犁州卫生局党组贯彻落实《建立健全惩治和预防腐败体系20xx-20xx年工作规划实施意见》的要求，制定我院工作计划，责任落实到人，全面开展廉政风险防控工作。坚持院务公开，严明行业纪律，深入治理医药购销领域商业贿赂;进一步加强医院文化建设和医德医风建设，建立医德医风建设长效机制，落实医师执业考核制度和医德医风考评制度。开展医务人员法制纪律教育、人文素质培养和职业素质教育。增强院务公开意识，全面推行院务公开制度。医院全力创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。医院职工对医院管理工作的评价与满意度与社会对医院服务及质量的评价与满意度均做到了双丰收。
(二)全面落实医疗卫生行风建设“九不准”
修订建立了科学的医疗绩效评价体系，以综合绩效考核为依据，明确规定了个人收入不与业务收入直接挂钩;在门诊大厅电子屏滚动播出诊疗、药品收费标准，提高了收费的通明度;完善了医药收费复核制度，以确保医院管理系统信息的准确。制定接受社会捐赠资助管理办法，所有捐赠资助行为公开透明，接受全院监督。按照国家规定发布医疗广告，发布内容做到真实可靠，绝无虚假。严格加强本院信息系统管理，特别是药品、医用耗材用量统计的管理，严格处方统计权限。
(三)坚持公立医院的公益性，把维护人民群众的健康权益放在首位。
积极参加我市的医疗保障救治体系，完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他医疗卫生保障任务。积极开展下乡义诊、志愿服务、对口支援等多种形式的公益性社会活动。控制医院特需服务的规模，处处为病人着想，积极推进临床路径及单病种质量控制等工作，在全院内科、妇科、皮肤科、理疗科等临床科室已推行16种疾病的临床路径，不仅减轻了患者的经济负担，更保障了医疗安全。医院根据国家相关法律法规，承担传染病的发现、报告、预防等任务。严格执行了传染病预检分诊制度和报告制度。
(四)医院基础设施得到逐步改善。
我院始建于xx年，是一所集医疗、教学、科研于一体的二级甲等维吾尔医医院。医院业务用房面积xxxx平方米，有编制床位xxx张，总人数xxx人。为加快xx医院标准化建设和对普及xx医的推广，保证城镇居民的医疗需求，20xx年经xx委、市政府批准，xxx院整体搬迁项目立项，建设新址位于xxx，规模，建筑总面积xxx平方米，资金总投入xxx万元。医院的整体搬迁新建将基本建立起医疗、预防、康复、保健、养生等功能齐全、覆盖xx州直、乡镇的xxx医疗服务网络和教育、科研服务体系，将使我院的基础设施条件达到与其服务功能相适应的标准，成为我院乃至xx医药事业发展史上的又一里程碑。
(五)高度重视人才的培养和干部队伍的建设。
医院积极承担进修、实习的临床教学任务，尤其近叁年来派遣医务人员分批赴xx市中医医院、自治区医院、进修学习，他们带回了新的理念与技术，加强了医院临床重点专科建设，提高医院核心竞争力，也大力促进了医院的发展和干部队伍的建设。
(六)医院管理实现新突破。
一是医疗服务方面，全体医务人员进一步强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。积极探索适合医院院情的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。加强门诊信息公开与咨询服务，规范预约诊疗工作制度，优化门急诊和入、出院服务流程，简化环节，提高效率，通过提高医疗技术，增加医疗手段，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日。建立医患沟通制度，构建和谐医患关系，维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。规范医院投诉管理，及时调查处理医疗投诉并通过投诉不断改进工作。
二是医院依法执业、按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。医务人员依法执业，不断根据业务需要，严格执业地点的变更。建立健全并严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。贯彻落实《病历处方书写基本规范》，加强病历内涵建设，提高病历质量。完善医疗技术准入和管理制度，加强医疗临床技术管理，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。每年对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理;加强了第二类医疗技术临床应用的管理，不得开展未经批准技术的临床研究和临床应用;加强对医疗技术临床应用情况进行规范化管理，并实施动态管理;建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和医疗器械行为。加强平安医院建设，建立第三方调解机制和医疗责任保险制度。能主动报告医疗安全(不良)事件。
三是完善医院药事管理委员会相关工作与管理制度并认真落实、贯彻落实并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药;完善并认真落实处方点评制度;加强合理用药监测，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预;规范抗菌药物临床应用管理，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作;以严格控制i类切口手术预防用药为重点，建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实;建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。
四是继续推进与落实“病人安全目标”，落实各项查对制度。认真做好手术、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。
五是加强医院后勤保障管理。做好消防、保卫以及水、电、气、暖供应的安全管理工作。建立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求：建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实;加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水;完善劳动保护用品的配备和使用;确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统;加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练;加强对放射科、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。
六是加强护理工作，落实基础护理和专科护理。改善护理服务，提高护理质量。进一步建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为;维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬;细化分级护理的服务内涵、服务项目，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，扎实开展“优质护理服务示范工程”活动。
(七)进一步完善经济管理工作。
严格执行国家财经法律法规和制度规定，建立健全财务管理制度和岗位职责。坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库。建立健全医院财务会计内控制度并有效实施。建立健全医院内部审计制度并有效实施。建立医院成本核算与控制制度并有效实施。严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费政策，规范收费管理工作。严格资产管理，确保国有资产安全、完整。建立大型设备购置、工程项目的立项论证、效益评估制度并有效实施。严格遵守《政府采购法》、《招标投标法》。
(一)亮点：
今年以来，医院各项工作均取得长足进步，多次获得上级部门的肯定，医院工作今年再上新台阶。在去年年检取得高分的情况下，医保工作今年取得新辉煌。医院今年的重头戏，新医院的建设也如期进行，医院即将迁入新址，作为一个新平台，医院获得了更大的发展空间。
(二)不足：
在取得成绩的同时也要看到，医院也存在不足之处，主要表现在作为二级甲等专科医院基础建设还不完善、新技术新项目急待增加。但医院建设不是一朝一夕的事情，而是需要在建设过程中不断完善，不断创新的工作。综合以上，依据《关于开展州直二级以上医疗机构巡查工作方案》的精神，医院将保持已取得的成绩，继续努力。为创建合格的公立专科医院作出自己的努力。
大型医院巡查自查报告
医院深入贯彻落实党的十八大精神和《中共国家卫生计生委党组贯彻落实建立健全惩治和预防体系20xx-2017工作规划的实施办法》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际情况出发，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。医院在院两委的领导下，层层负责，分工明确，落实到人，实行责任追究制。督查方式以定期与不定期相结合，做到每月由分管院长具体负责，及时通报，及时整改，并与季度考核相结合。医院健全医院组织结构，完善了各项管理规章制度。对科学规范的公立医院管理体制也进行了积极探索。
（一）始终坚持反腐倡廉建设。
责任制、《中共国家卫生计生委党组贯彻落实建立健全惩治和预防体系20xx-2017工作规划的实施办法》、中央八项规定等相关规范制度，并针对医院日常工作中“权、钱、人、项目”等重点环节制定了完善的规定和实施细则，形成了较为完备的制度体系，并认真贯彻落实；有针对性的对全院干部职工开展了形式多样的反腐倡廉宣传教育活动；完善了廉洁风险防控工作，安装了电子监察系统，实施了廉洁风险动态监控，实行了党风廉政建设台账式管理。
2、健全完善了决策机制。健全了党委、行政领导班子议事规则和工作规则，落实了“一把手”末位发言制；建立并落实了“三重一大”事项集体讨论决定制度，健全了决策权、执行权、监督权相互制约又相互协调的权力结构和运行机制，无主要负责人直接分管人事、财务、基建和物资采购等违规现象；健全了民主决策制度，充分发挥了职代会和专业委员会的职责职能。
3、严防商业贿赂现象。积极在全院干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，加强了对财务、基建、药剂、信息、采购等重点部门和关键岗位人员的监督，加强了处方权监管，落实了药品用量动态监测和超常预警制度，不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，安装了反统方系统，防范非法统方，强化处方管理；全面落实了医药购销廉洁协议制度、医药购销领域商业贿赂不良记录制度。
4、加强了医德医风建设。建立并落实了医师定期考核管理制度，健全了医德考评制度，完善了全院干部职工医德医风考评档案，积极开展满意度调查工作，定期收集社会评价意见反馈全体职工，不断整改完善提高，持续改进。
5、推行院务公开。健全了院务公开组织领导，全面落实了院务公开工作机制。
条件优越，环境优美；大力宣传和表彰服务过程中先进人物和先进事迹，营造了人人争优的良好氛围，职工对院领导班子、对工作环境、生活环境、医院建设与发展满意度高。
（二）切实贯彻落实了“九不准”
将医疗卫生行风建设“九不准”、医疗机构从业人员行为规范等编印成册，全院干部职工人手一册，并组织学习，医院组织督查专班不定期地下科室督查学习成效，积极查处违反“九不准”规定的行为，目前未发现全院各部门和职工有违反“九不准”情况。
（三）建立了医院管理科学长效机制。
1、落实了公立医院改革重点任务工作，切实维护人民群众健康权益。开展了多种方式的门诊预约诊疗服务，优化了门急诊环境和流程，开设了便民门诊服务，急诊绿色道24小时畅通，推行了同级医疗机构检查、检验结果互认、优质护理服务、“志愿者服务在医院”活动，落实了医疗投诉处理办法、首诉负责制；坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，开展健康教育和患者随访、健康咨询和义诊等多种形式的公益社会活动。
2、认真落实了对口技援、支边等医疗工作。与武汉三医院签订了对口支援协议并认真落实；对花桥卫生院、大法寺中心卫生院、石佛寺卫生院、大金卫生院和龙坪卫生院五家基层乡镇卫生院签订了对口支援协议，定期派驻专家通过教学查房、手术示教、专家门诊等多种方式对基层医院进行技术培训，建立并实施了双向转诊制度与相关服务流程，承担并出色完成了政府指派的大型社会活动医疗保障任务，20xx年按照黄冈市的要求派遗超声科医师岳敏同志入新疆支边一年并出色完成了任务。
3、开展了临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。健全了临床路径领导小组，完善了临床路径相关制度，完成临床路径培训工作，认真开展了县级医院50个临床路径病种，入径率达标；推行了日间手术。
4、出色完成了传染病等疾病的救治工作。建立了健全的传染病管理制度及诊疗操作规范，加强了人员培训，实行了传染病预检、分诊制度，落实了食源性疾病监测报告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等传染病的防治工作；严格执行了《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。
5、开展了住院医师规范化培训工作和各类科研工作。健全了住院医师规范化培训领导小组，明确规培师资，通过院内网络、转科培训、技能操作考核、学术活动等多种形式对住院医师进行规培；制订了切实可行的科研规划和工作计划，20xx年申报了三项省级科研课题，并积极实施研究工作。
6、医院设置、功能和任务进一步完善。制订了医院发展目标和中长期发展规划，集全院之力按三级医院标准建设新院，20xx年实现整体搬迁，届时医院设置、功能将更趋完善。
7、加强了领导班子能力建设、作风建设。院领导定期接受相关法律法规规章和管理知识培训，加强了领导班子团队意识和协作精神。
8、加强了人才培养和梯队建设，建立了全员聘用制度和岗位管理制度。完善了卫生技术人才培养和梯队建设规划并切实实施，定期组织了医务人员“三基三严”培训考核，考核全员达标，加强了重点学科建设和人才培养，对学科带头人实行选拔和激励机制；建立了全员聘用制度和岗位管理制度，严格人才引进（临床医生要求一本以上，医技人员要求二本以上、护士要求全日制大专以上），聘用和岗位管理负责相关规范。
9、落实了岗位绩效考核制度和社会保障政策。建立了综合绩效考核制度，医院奖金分配实行了按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬等相关政策，充分调动了医务人员积极性；贯彻执行了社会保障制度，切实保护了员工合法权益。
二级公立医院绩效考核自查报告
为全面深化公立医院综合改革，进一步明确改革目标任务，建立完善管理运行新机制，制定本实施方案。
坚持医疗、医药、医保“三医联动”，以取消药品加成，破除“以药补医”机制，建立合理的经费补偿机制，调整医疗服务价格，推进人事分配制度改革，控制医疗费用不合理增长，综合推进便民利民惠民措施为重点，全面推开省级公立医院综合改革。创新体制机制，完善制度框架，提升服务能力，进一步落实政府办医责任，调动各方面积极性，发挥公立医院主体作用，建设人民满意医院，推进健康青海建设。
在全院各科室全面开展综合改革，实现公立医院综合改革全覆盖。
20xx年，全面实施公立医院综合改革，取消药品加成，实施零差率销售，调整医疗服务价格，建立合理补偿机制，医疗费用不合理增长得到有效控制。20xx年，探索建立现代医院管理制度和符合医疗行业特点的人事薪酬制度，基本理顺医疗服务比价关系，深化医保支付方式改革，扩大临床路径，深入推进便民利民惠民措施，加强重点学科建设，增强示范辐射功能，医疗服务能力明显提升。
20xx年，全面完成公立医院综合改革任务，基本建立现代医院管理制度，形成多层次医疗保障体系，构建布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医新格局。
（一）实施药品零差率销售。公立医院全面取消药品（不含中药饮片）加成，建立公立医院医药分开运行新机制。取消加成后的减收部分通过三个渠道进行补偿：财政合理补助50%，调整医疗服务价格平移40%，医院加强精细化管理、降低运行成本节约10%。将药品储藏、保管、损耗等费用列入医院运行成本予以补偿。
（二）健全完善经费补偿机制。一是强化政府责任，研究省级公立医院功能定位和布局，制定省级医院发展规划，财政对省级公立医院符合规划的基本建设项目、大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的政策性亏损、承担公共卫生任务、紧急救治及公共服务等产生的经费予以保障。二是落实中（藏、蒙）、传染病、精神病、职业病、妇产、儿童医院等专科医院的投入倾斜政策。三是建立妥善化解省属公立医院合理合规长期债务机制。对医院债务进行审计，锁定合理合规长期债务，统一纳入政府债务平台管理，列入医院发展规划，逐步化解（具体办法由省卫生计生委、省财政厅、省发展改革委负责制定）。
（三）调整医疗服务价格。按照“总量控制、结构调整、有升有降、合理稳妥”的原则，调整医疗服务价格，逐步理顺医疗服务比价关系；提高诊疗、手术、护理等技术含量高的医疗服务价格标准，降低检验、检查等项目价格标准，提高标准纳入医保范畴予以补偿。同步强化价格、医保等相关政策衔接。探索建立以成本为基础的价格动态调整机制，按供给侧结构调整原则，及时调整医疗服务价格，有效疏导价格矛盾。自20xx年8月1日起省级公立医院统一执行《全国医疗服务价格项目规范（20xx年版）》。通过推进集中采购、医保控费、规范诊疗行为等配套政策，降低药品耗材费用，为调整医疗服务价格腾出空间。
（四）推进人事管理制度改革。一是创新公立医院编制管理，以确定的床位数和业务量为基数合理核定省级公立医院用人总量，探索实行省级公立医院人员总量控制和人员总量备案制。二是落实公立医院用人自主权，由医院根据服务业务量及医务人员实际需求，实行公开招聘制度；医院紧缺高层次人才可按有关规定由医院采取灵活方式考核聘用。三是探索建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度，提高业务收入中技术劳务性收入的比重。建立健全科学量化的绩效考核体系，完善激励约束机制，逐步形成多劳多得、优绩优酬的收入分配机制。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员薪酬不得与业务收入挂钩。（具体办法由省编办、省人力资源社会保障厅、省卫生计生委负责制定。）。
（五）加强精细化管理。一是优化医院内部运行管理，探索建立医疗和行政相互分工协作的运行管理机制。二是注重流程精细化管理，精简服务环节，优化服务流程，改进服务质量，提升医院综合管理水平。三是建立省级公立医院总会计师制度。经省编委研究批复，省级公立医院各增加一名领导职数，设立总会计师，作为医院领导班子成员，负责强化医院财务管理，成本核算与控制，降低医院管理运行成本，做好预算和支出管理，完善医院财务运行监管制度（具体办法由省卫生计生委、省财政厅、省编办负责制定）。四是推进省级公立医院后勤服务社会化改革，进一步提升效率，降低成本。五是健全第三方调解机制，全面推进医疗机构医疗责任保险，引导患者购买麻醉意外等险种。
（六）控制医药费用不合理增长。一是在省人民医院和西宁市第一人民医院开展日间手术试点，为三级医院全面开展日间手术探索经验。二是扩大临床路径管理，实施临床路径管理的病例数达到医院出院病例数的30%，同步提高按病种付费病种数和覆盖面，20xx年底省级综合公立医院按病种付费病种数不少于100个。三是在医保付费总额控制基础上，开展按病种、按定额、按床日付费等相结合的复合型支付方式改革，逐步减少按项目付费，探索实施按疾病诊断相关组（drgs）付费和医联体内医保支付方式改革；省级公立医院门诊次均费用、住院次均费用较上年增长幅度不得超过当年居民消费价格指数（20xx年不超过3%）。四是按照总量控制、结构调整的办法，改变公立医院收入结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重，降低药品和卫生材料收入的比重，确保公立医院良性运行和发展。力争到20xx年省级公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。
（七）提升医疗服务质量和水平。一是强化省级公立医院区域医疗、科研、人才培养综合示范带动功能，鼓励支持省级公立医院开展疑难重症诊疗和高精尖专特医疗技术研究及推广应用，通过相关国家级医院的帮扶，提升我省省级医院医疗技术水平。严格限制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。二是建立省级区域医疗（医学）中心和区域临床专科中心，积极争取国家级临床重点专科建设项目，支持推动省级临床重点专科和省县共建特色专科建设，提升综合服务能力。三是优化分级诊疗制度，加快推进三级医院专家资源有效下沉，逐步减少三级医院普通门诊量，加强专科专病专家门诊，强化急诊急救服务，全面推行预约诊疗服务。
（八）加强卫生信息化建设。一是在全面加强医院应用与管理信息系统建设的基础上，完善标准化电子病历为核心的医院临床业务信息系统，开展以病人为中心的健康保障信息网络体系建设。二是依据全省卫生专网接入与信息交换标准，实现医院重点业务数据交换，统筹推进远程医疗、分级诊疗、慢病管理、公共卫生应急处置、医疗服务监管等区域协同业务的开展。三是加强医保信息与医疗信息、用药信息的全程交换对接，加强医疗、医保、医疗救助、商保信息数据联通对接和监控。四是加大“互联网+医疗服务”的投入和应用，发挥互联网技术优势，开展诊间结算、手机等移动设备支付、提供自助打印、网络查询检查检验结果等便民利民服务。五是医联体牵头单位负责年内实现医联体内网络互联互通与信息交换共享。
（一）加强组织领导。落实领导责任，强化部门职责，确保各项改革措施落到实处。
（二）强化统筹协调。各成员单位和地区要加强衔接，紧密配合，有效发挥改革“组合拳”作用，形成改革合力。
（三）加大督导考核。对省级公立医院改革进展情况进行专项督查。加强考核通报，考核结果要与财政补助资金挂钩，建立奖惩机制。
（四）做好总结宣传。各有关部门要不断总结改革经验，大力宣传改革成效和典型经验，为改革营造良好的社会舆论氛围。
公立医院综合改革自查报告
我县公立医院有县人民医院和县妇幼保健院，2所公立医院共有干部职工740名，其中妇幼保健院65名，县人民医院675人。党员共112名，其中，县人民医院共有党员88人(在职的有74名，离退休14名)，妇幼保健院共有党员24名(在职的有22名，离退休1名，流动党员1名)。目前，2所公立医院均已成立党支部，县人民医院党支部书记由院长兼任，设专职副书记1名，纪检委员1名，组织委员1名，宣传委员1名;妇幼保健院党支部书记由副院长兼任，院长为副书记，设组织委员1名，宣传委员1名，纪检委员1名。两个支部党务工作者共11名，其中：专职党务工作者2名，兼职党务工作者9名。目前，2所公立医院均实行局党委领导下的院长负责制。
二、主要做法。
(一)坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想指导公立医院高质量发展。
一是旗帜鲜明讲政治。公立医院党组织定期召开会议，研究部署本单位的基层党建工作，做到“两个”坚决维护，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，保持政治定力，坚持正确的政治方向、政治立场、政治态度。二是强化政治学习。利用“三会一课”、主题党日，定期集中党员干部职工学习习近平新时代中国特色社会主义思想，党的十九大精神和习近平总书记在贵州省代表团重要讲话精神以及省、市、县重大会议精神。三是牢固树立党章意识。利用主题党日活动，书记上党课的形式，组织党员干部认真学习党的章程，自觉在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致。四是加强意识形态工作。把意识形态工作纳入党员学习内容，切实抓好干部职工思想教育和理论学习工作。严防公立医院出现“淡化政治、丢掉灵魂、妄议中央、丑化党和国家形象、搞历史虚无、破坏领导威信、在党不言党、阵地守不住”的问题。
(二)提升公立医院基层党建工作水平。
一是严格按照“三会一课”、主题党日活动、组织生活会、民主评议党员等制度，开展支部活动，每月月底召开支部委员会，研究下月支部工作，制定工作计划，认真组织全体党员干部开展党员大会，同时按照“3+n”的工作模式，认真开展每月一次的主题党日活动。二是严格按照《党章》及好干部标准，做好党员发展工作，严格落实党员发展对象入党程序规定发展党员，绝不省略程序，绝不搞突击发展、无原则发展。四是规范党内组织生活，把《准则》和《条例》的要求贯穿到党组织生活日常各项活动中，从严细化和落实“三会一课”、组织生活会等基本制度，从严管理党员、严肃组织生活、促进作用发挥。五是深化主题党日活动，把“两学一做”学习教育常态化制度化融入党内组织生活中，重点抓好专题党课、专题谈心交心、专题民主生活会和组织生活会，坚持领导带头、以上率下。
(三)抓实党风廉政建设和作风建设。
一是认真贯彻落实医疗作风建设“九不准”规定，在抓医德医风建设方面，在县卫计局党委的领导下，由院支部书记负总责、院办公室具体抓日常工作。二是推进精神文明建设，县妇幼保健院支部开展文明单位、青年文明号创建和志愿服务活动，曾获“百佳单位”。县医院在自办的报刊连续多年出刊，为我县医疗卫生事业的发展营造了良好的健康氛围，文明创建活动取得新成效。三是成立支部书记任组长的意识形态工作领导小组，下设办公室，负责日常工作，进一步落实好意识形态工作，管好医院各类思想文化阵地，同时联合卫计局建立工会、妇联等群团组织，加强对医院内民主党派基层组织的政治领导、做好党外知识分子工作，充分发挥群团组织作用。四是以纪律规矩为戒尺，时时对党员干部职工开展岗位纪律教育活动，发挥先进典型引领示范和反面典型警示教育作用，通过预警谈话、通报曝光、观看警示教育片、参观警示教育基地等形式开展警示教育。五是加强对党员的日常教育、管理和监督，严格用纪律尺子衡量党员干部的行为。聚焦政治纪律、组织纪律、廉洁纪律等六大纪律，抓常、抓长“四种形态”的“第一种形态”，用好、用足“第二、三种形态”，敢用、善用“第四种形态”，真正把纪律挺在前面。
三、存在的问题：
对照中央办公厅印发的《意见》、国家卫健委《办法》、省委《实施意见》等文件及相关会议要求，我县公立医院党建工作还有很大的差距。
1.成立党委问题。两所公立医院虽然设置了党支部，但还没有成立党委，党支部只是起到组织党员学习教育、宣传党的路线方针政策的作用，还没有达到医院党组织把方向、管大局、做决定、促改革、保落实的领导作用。
2.建立医院章程问题。两所公立医院都没有制定医院章程，党的组织形式，作用、地位还没有真正写入医院章程，党务工作机构、党务工作人员配备、经费保障等内容没有很好落实。
3.党务干部业务能力问题。党建工作人员很多是医务人员出身，未经过专业的理论和实务培训上岗，半路出家，缺乏系统理论指导，对党建工作的视野有一定局限性，党务干部业务能力有待提高。
4.存在一个支部超出50人以上的问题。如：县人民医院共有职工675人，其中党员88人，目前只有一个基层党支部，并未按照《中办意见》35号文件设置党支部。
5.党支部会议和院行政会议议事制度执行还不够规范。召开支部会议时候不是党员的副院长没有列席院级党支部会议，召开院行政会议时部分支部委员未能真正的参与到医院的重要事项讨论决策当中。
6.县妇幼保健院，没有专职的党务工作人员，未设置专门的党务工作机构，在做党建工作的同时兼任医院的业务工作;县人民医院虽有2个专职党务工作人员，但是支部党员多，任务重，不能很好的完成党建工作。
四、工作建议。
1.成立公立医院党建工作指导委员会。明确指导委员会工作职责、组成人员，下设单独成立委员会办公室，确保有相应的工作人员、工作机制以及经费保障。
2.成立公立医院党委。成立后的指导委员会根据公立医院实际情况，报送成立公立医院党的请示给上级组织，上级党组织根据请示内容，批复是否成立党委，并根据相关规定成立公立医院党建办。同时做好公立医院党委班子成员的考察配备工作，卫计局党委可以参与考察提名。
4.开展公立医院各级党组织书记和党务人员培训。根据公立医院党的实际请况，由上级党组织开展党务知识系统培训，全面提升党组织书记和党务工作人员的党务知识和技能。
5.建立公立医院党委内设机构党支部。公立医院党委严格按照中办《意见》，科室党员有3人以上成立单独支部，不足3人的科室联合其他科室成立联合支部，将支部建在科室上，做到全覆盖。同时选配能力强，作风正的党员或科室负责人任支部书记。
6.完善党组织会议和院长会议制度。将党委会议和院长会议分开，让公立医院党组织在医院的重要事项讨论决策中，正真发挥把方向、管大局、作决策、促政革、保落实的领导作用。
7.设置公立医院党委办公室。按照中办《意见》和国家卫健委《实施办法》文件要求，公立医院党委相应设置党委办公室，按照不低于医院职工总数的0.5%，配齐配全专职党务工作人员，并明确专人负责组织、宣传、统战等工作。
大型医院巡查自查报告
根据周口市卫计委《关于开展大型公立医院巡查工作的通知》（周口卫生计生函[2017]136号）文件精神，我院迅速按《周口市大型公立医院巡查自查表》逐项展开自查工作，将具体自查情况总结如下：
一、指导思想明确，组织制度到位。
医院深入贯彻落实党的十九大精神和《中共国家卫生计生委党组贯彻落实的实施办法》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际情况出发，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。医院在院两委的领导下，层层负责，分工明确，落实到人，实行责任追究制。督查方式以定期与不定期相结合，做到每月由分管院长具体负责，及时通报，及时整改，并与季度考核相结合。医院健全医院组织结构，完善了各项管理规章制度。对科学规范的公立医院管理体制也进行了积极探索。
二、工作重点突出，内容涵盖全面。
（一）始终坚持反腐倡廉建设。
1、医院反腐倡廉建设总体情况良好。医院建立了以李涛院长为组长、纪检书记为常务副组长、两委班子成员为副组长、相关科室负责人为成员的惩防体系建设领导小组，完善了医院纪检监察室建设，制订了反腐倡廉相关工作计划，细化了工作目标和措施，将惩治和预防腐败体系建设工作纳入医院整体工作这中，制定了具体的工作计划和方案，统一部署落实，切实贯彻落实了党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任制、《中共国家卫生计生委党组贯彻落实的实施办法》、中央八项规定等相关规范制度，并针对医院日常工作中“权、钱、人、项目”等重点环节制定了完善的规定和实施细则，形成了较为完备的制度体系，并认真贯彻落实；有针对性的对全院干部职工开展了形式多样的反腐倡廉宣传教育活动；完善了廉洁风险防控工作，安装了电子监察系统，实施了廉洁风险动态监控，实行了党风廉政建设台账式管理。
2、健全完善了决策机制。健全了党委、行政领导班子议事规则和工作规则，落实了“一把手”末位发言制；建立并落实了“三重一大”事项集体讨论决定制度，健全了决策权、执行权、监督权相互制约又相互协调的权力结构和运行机制，无主要负责人直接分管人事、财务、基建和物资采购等违规现象；健全了民主决策制度，充分发挥了职代会和专业委员会的职责职能。
3、严防商业贿赂现象。积极在全院干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，加强了对财务、基建、药剂、信息、采购等重点部门和关键岗位人员的监督，加强了处方权监管，落实了药品用量动态监测和超常预警制度，不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，安装了反统方系统，防范非法统方，强化处方管理；全面落实了医药购销廉洁协议制度、医药购销领域商业贿赂不良记录制度。
4、加强了医德医风建设。建立并落实了医师定期考核管理制度，健全了医德考评制度，完善了全院干部职工医德医风考评档案，积极开展满意度调查工作，定期收集社会评价意见反馈全体职工，不断整改完善提高，持续改进。
5、推行院务公开。健全了院务公开组织领导，全面落实了院务公开工作机制。
6、创造了良好环境，大力宣传典型，职工满意度高。制订了较为详细的职工工作制度，开设了职工食堂，对新招的外地职工负责安排住宿，条件优越，环境优美；大力宣传和表彰服务过程中先进人物和先进事迹，营造了人人争优的良好氛围，职工对院领导班子、对工作环境、生活环境、医院建设与发展满意度高。
（二）切实贯彻落实了“九不准”
将医疗卫生行风建设“九不准”、医疗机构从业人员行为规范等编印成册，全院干部职工人手一册，并组织学习，医院组织督查专班不定期地下科室督查学习成效，积极查处违反“九不准”规定的行为，目前未发现全院各部门和职工有违反“九不准”情况。
（三）建立了医院管理科学长效机制。
1、落实了公立医院改革重点任务工作，切实维护人民群众健康权益。开展了多种方式的门诊预约诊疗服务，优化了门急诊环境和流程，开设了便民门诊服务，急诊绿色道24小时畅通，推行了同级医疗机构检查、检验结果互认、优质护理服务、“志愿者服务在医院”活动，落实了医疗投诉处理办法、首诉负责制；坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，开展健康教育和患者随访、健康咨询和义诊等多种形式的公益社会活动。
2、认真落实了对口技援、支边等医疗工作。与郑州大学第一附属医院签订了对口支援协议并认真落实；对高集乡卫生院、观堂镇卫生院、涡北镇卫生院基层乡镇卫生院签订了对口支援协议，定期派驻专家通过。
教学。
查房、手术示教、专家门诊等多种方式对基层医院进行技术培训，建立并实施了双向转诊制度与相关服务流程，承担并出色完成了政府指派的大型社会活动医疗保障任务。
3、开展了临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。健全了临床路径领导小组，完善了临床路径相关制度，完成临床路径培训工作，认真开展了县级医院50个临床路径病种，入径率达标；推行了日间手术。
4、出色完成了传染病等疾病的救治工作。建立了健全的传染病管理制度及诊疗操作规范，加强了人员培训，实行了传染病预检、分诊制度，落实了食源性疾病监测报告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等传染病的防治工作；严格执行了《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。
5、开展了住院医师规范化培训工作和各类科研工作。健全了住院医师规范化培训领导小组，明确规培师资，通过院内网络、转科培训、技能操作考核、学术活动等多种形式对住院医师进行规培；制订了切实可行的科研规划和工作计划，并积极实施研究工作。
6、医院设置、功能和任务进一步完善。制订了医院发展目标和中长期发展规划，集全院之力按三级医院标准建设新院，2018年实现整体搬迁，届时医院设置、功能将更趋完善。
7、加强了领导班子能力建设、作风建设。院领导定期接受相关法律法规规章和管理知识培训，加强了领导班子团队意识和协作精神。
8、加强了人才培养和梯队建设，建立了全员聘用制度和岗位管理制度。完善了卫生技术人才培养和梯队建设规划并切实实施，定期组织了医务人员“三基三严”培训考核，考核全员达标，加强了重点学科建设和人才培养，对学科带头人实行选拔和激励机制；建立了全员聘用制度和岗位管理制度，严格人才引进（临床医生要求一本以上，医技人员要求二本以上、护士要求全日制大专以上），聘用和岗位管理负责相关规范。
9、落实了岗位绩效考核制度和社会保障政策。建立了综合绩效考核制度，医院奖金分配实行了按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬等相关政策，充分调动了医务人员积极性；贯彻执行了社会保障制度，切实保护了员工合法权益。
10、完善了医院管理规章制度和组织机构，建立了科学规范的医院管理体制。成立了职工会，建立了各专业质量管理委员，完善了民主管理和院务公开制度，领导班子分工明确，职能部门独立设置并正常运转，医院管理规章制度和岗位职责健全；实行了院长任期目标责任制和离任审计制，开展了新农合住院病人即时结报工作，医院管理信息化建设逐步完善。
11、积极开展临床重点专科建设，提高了医院核心竞争力；医院建设与发展有亮点和新举措。把维护人民群众健康权益放在第一位。积极参加无锡市及崇安区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。积极开展义诊、百名医生下企业等多种形式的公益性社会活动。控制医院特需服务的规模，处处为病人着想，积极推进临床路径及单病种质量控制等工作，到年底为止，在全院已在外科、眼科、妇科及儿科推行5种疾病的临床路径，大大减轻了患者的经济负担，保障了医疗安全。医院根据国家相关法律法规，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。严格执行了传染病预检分诊制度和报告制度。
（二）医院历来重视人才的培养和干部队伍的建设，尤其近两年来派遣医务人员分批赴新加坡、上海等高级别医院进修学习，带回了新的理念与技术，加强了医院临床重点专科建设，提高医院核心竞争力，也大力促进了医院的发展和干部队伍的建设，同时医院的梯队建设也愈发厚实，“赛马不相马”一直作为医院选拔人才的座右铭。
（三）医院建立了全员聘用制度和岗位责任制度。落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动了医务人员积极性。根据无锡市的社保政策，落实社会保障政策，切实保障工作人员合法权益。
（四）医疗服务方面，全体医务人员进一步强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。积极探索适合医院院情的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。加强门诊信息公开与咨询服务，规范预约诊疗工作制度，不断提高门诊患者预约挂号、预约诊疗服务比例。优化门急诊和入、出院服务流程，简化环节，提高效率，通过提高医疗技术，增加医疗手段，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日。建立医患沟通制度，构建和谐医患关系，维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。规范医院投诉管理，及时调查处理医疗投诉并通过投诉不断改进工作。
（五）医院依法执业，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。医务人员依法执业，不断根据业务需要，严格执业地点的变更。建立健全并严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。贯彻落实《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》，规范病历书写行为以及电子病历系统建设和电子病历的临床应用，加强病历内涵建设，提高病历质量。完善医疗技术准入和管理制度，加强医疗临床技术管理，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。每年对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；加强了第二类医疗技术临床应用的管理，不得开展未经批准技术的临床研究和临床应用；加强对医疗技术临床应用情况进行规范化管理,特别是白内障超声乳化技术和妇科内镜诊疗技术的准入管理；完善手术分级管理制度，严格依据河南省制定的医院手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理；建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为。加强平安医院建设，建立第三方调解机制和医疗责任保险制度。能主动报告医疗安全（不良）事件。
（六）完善医院药事管理委员会相关工作与管理制度并认真落实;贯彻落实《中国国家处方集》，制定医院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药;完善并认真落实处方点评制度;加强合理用药监测，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预;规范抗菌药物临床应用管理,建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作;以严格控制i类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制;建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实;建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。
（七）继续推进与落实“病人安全目标”;落实各项查对制度，认真做好手术、输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害;加强手术室、血液透析室、消毒供应室等重点部门以及医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控；开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。输血管理委员会进一步做好临床用血的规范管理和技术指导工作，积极开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和检查工作；临床科室根据用血规范和实际工作情况，制定月临床用血计划，并对医务人员用血情况开展评估；输血科进一步完善质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血的储存、检测和发放；建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。
（八）加强医院后勤保障管理，做好消防、保卫以及水、电、气、暖供应的安全管理工作。建立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求：建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实;加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用；确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统；加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练；加强对放射科、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。加强医疗质量管理与控制,积极配合卫生行政部门主导的质控中心建设，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，报送质控信息，根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。
（九）加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。进一步建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬；细化分级护理的服务内涵、服务项目，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面；扎实开展“优质护理服务示范工程”活动。
（十）财务方面严格执行国家财经法律法规和制度规定，建立健全财务管理制度和岗位职责。坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库。.建立健全医院财务会计内控制度并有效实施。建立健全医院内部审计制度并有效实施。建立医院成本核算与控制制度并有效实施。严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费政策，规范收费管理工作。严格资产管理，确保国有资产安全、完整。建立大型设备购置、工程项目的立项论证、效益评估制度并有效实施。严格遵守《政府采购法》、《招标投标法》。每季对医院经济运营绩效进行初步评价。
（十一）医院建立完善惩治和预防腐败体系。定期考核医院基层党组织建设。落实医师执业考核制度和医德医风考评制度。加强医院文化建设和医德医风建设，开展医务人员法制纪律教育、人文素质培养和职业素质教育。增强院务公开意识，全面推行院务公开制度。医院全力创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。医院职工对医院管理工作的评价与满意度与社会对医院服务及质量的评价与满意度均做到了双丰收。
三、
亮点与不足。
（一）亮点：
今年以来，医院各项工作均取得长足进步，多次获得上级部门的肯定，医院工作今年再上新台阶。在去年年检取得高分的情况下，医保工作今年取得新辉煌。医院今年的重头戏，新医院的建设也如期完工，医院即将迁入新址，作为一个新平台，医院获得了更大的发展空间。
（二）不足：
同时也要看到，医院也存在不足之处，主要表现在作为两大专科，还未取得市级重点专科的名称，新技术新项目急待加强。但医院建设不是一朝一夕的事情，而是需要在建设过程中不断完善，不断创新的工作。
综合以上，依据《河南省大型医院巡查工作方案（2015版）》的精神，医院将保持已取得的成绩，继续努力。为创建合格的公立大型医院作出自己的努力。
大型医院巡查自查报告
根据西安市卫计委《关于开展大型公立医院巡查工作的通知》精神，我院迅速按《西安市大型医院巡查考核细则》认真准备，现将工作情况汇报如下：
一、全力推进反腐倡廉建设。
1、坚持“两学一做”学习教育常态化制度化，党员干部牢固树立“四个意识”。按照上级党委要求，及时组织安排党委中心组、党员干部学习。政工科每月印发当月学习内容安排，确保党员干部学习教育经常化。先后集中学习了全国经济工作会议精神和习近平总书记系列讲话、市委第十三次党代会及王永康书记讲话精神、《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则（试行）》及王岐山同志关于规则的说明、西安市两会精神和王永康书记在两会上的讲话、陕西省第十三次党代会精神、习近平总书记关于脱贫攻坚工作的重要讲话精神等，“四个意识”在党员干部中牢固树立。
2、全面落实党建和党风廉政建设责任。成立了领导小组，明确了党建和党风廉政建设责任，召开了年度党风廉政建设工作会议，签订责任书；建立了领导班子党风廉政建设责任清单，明确各班子成员责任。贯彻落实民主集中制组织原则，院领导按要求明确了分工，制定和出台了《“三重一大”决策制度实施方案》，在干部管理等重大工作决策中严格按程序办事，切实落实院务公开、党务公开各项制度。
3、深入开展党风廉政建设学习教育。今年以来，在全院党员干部中先后组织开展了奥凯问题电缆专题警示教育民主生活会、组织生活会，开展环保数据造假案专题学习教育、“层层提威权要看齐”错误言论警示教育，组织中层党员干部观看反腐电影《绝不饶恕》并组织撰写影评，参观市纪委和市监察局主办的“廉镜漫笔”漫画展，组织开展全体在职党员参加了年度在线考试，党员和中层干部签订书面承诺书“零违建”承诺、廉洁从医承诺；在全院范围组织开展“之江新语”诵读活动，组织党员干部观看电视政论片《将改革进行到底》。近期，在党员干部中深入开展了以肃清魏民洲等流毒为主题的专项警示教育活动，领导班子召开了专题民主生活会。
4、精心部署治理医药购销领域商业贿赂专项工作。医院成立了医药购销领域商业贿赂专项工作领导小组，并召开动员会议，落实药品（器械）集中采购、重点岗位（财务、基建、药剂、信息、采购等）轮岗等制度。完善医院信息系统建设，通过技术手段加强了对药品使用的监控，对不同级别医生开药权限进行限定，对超量处方、错误处方进行提醒。由分管药品、医用设备和医用耗材的副院长牵头与20余家供应商签订《医药产品廉洁购销合同》，经自查我院未与省卫生厅公布的不良记录企业进行药品、医疗器械及耗材的采购业务。医院组织有处方权的医生、中层干部共89人签订了“廉洁从医承诺书”。
5、认真落实医务人员医德考评。我院成立了医德考评领导小组，制定了《西安市胸科医院医务人员医德考评实施方案》及《医德考评工作细则》，严格落实医德考评，为每位医务人员建立了医德档案，进行不定期考评，季度通报，考评结果作为职称、职务晋升及年终评优评先的重要依据。
6、着实推进院务公开工作。医院高度重视院务公开工作，近年来院务公开工作朝着规范化、制度化、程序化的方向发展。对涉及职工福利和职工关心的财务管理、人事管理、领导班子建设、党风廉政建设以及收入情况等都通过职代会或院务公开栏等形式及时公开，使医院的有关事项公开化、透明化，避免人为因素和“暗箱”操作，广大职工的意见也能及时反馈。医院职工代表大会是院务公开的重要渠道，今年7月19日，医院组织召开了第三届职工代表大会第一次会议，院党政领导、职工代表、列席代表共88人参加了这次大会，职工代表大会工作步入正轨。
二、切实贯彻落实“九不准”。
1、加强组织领导，落实责任。医院成立了以李向前院长为组长贯彻落实“九不准”领导小组，制定了《落实加强医疗卫生行风建设“九不准”实施方案》，细化分工，明确责任。集中时间组织全院职工重点学习了国家卫生计生委《加强医疗卫生行风建设“九不准”》、《医疗机构从业人员行为规范》及省、市卫计委深入纠正“四风”推动解决发生在群众身边“四风”和腐败问题等相关文件精神，确保人人知晓。
2、修订完善相关制度。修订完善了医院医疗绩效评价体系，明确规定了以综合绩效考核为依据，个人收入不与业务收入直接挂钩；在门诊大厅电子屏滚动播出诊疗、药品收费标准，提高了收费的通明度；完善了医药收费复核制度，确保医院管理系统信息的准确。制定接受社会捐赠资助管理办法，所有捐赠资助行为公开透明，接受全院监督。按照国家规定发布医疗广告，发布内容做到真实可靠，绝无虚假。严格加强本院信息系统管理，特别是药品、医用耗材用量统计的管理，杜绝统方行为的发生。
3、综合施治，惩防并进。一是加强药品流通、采购和临床使用等环节的监察，加强纪律教育，引导和约束从业人员遵守国家有关法律法规。二是医院在门诊等院内人员集中的地方设置举报箱，公布举报电话和举报接待时间、地点；利用展板公布有关规章制度。三是医院对违反“九不准”的科室，根据情节轻重，给予通报批评、限期整改等处理，并取消当年评选先进科室资格。四对违反“九不准”的医务人员，根据情况由相关部门给予批评教育、暂停执业活动、取消当年评优评职资格或低聘、缓聘、解职待聘、解聘等处罚。
三、医院管理取得新进步。
1、按照“三项革命”的要求，从小事做起，重视环节细节管理：烟头不落地，组织机关干部捡烟头，增加禁烟标示、设施；设立劝导员。实行了厕所所长制，厕所环境卫生大为改善。开展了环境治理：植树207棵，种植绿篱67平方米；完成了雕塑设计方案。
2、医院运营效率提高。2017年前三季度门诊量65945人次，同比增长0.18%；出院总数8900人次，同比增长5.54%；床位使用率111.64%，同比增长6.84%；手术量476例，同比增长17.9%。业务收入24723.59万元，同比增长15.28%；医疗质量指标：甲级病案率达99.36%；药占比34.42%，同比降低4.89%；诊断符合率85.18%；住院患者满意率98.5%，取得了社会效益、经济效益双丰收。
3、医疗管理体系进一步健全，医疗质量持续改进。建立健全了以医疗质量管理委员会、质控科以及科室质量控制小组为主体的三级质量控制网络，完善了医疗质量监控、评价和双向反馈机制，实现了医疗质量管理全员参与、全部门控制、全过程管理，促进医疗质量持续改进。
严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难危重病例讨论、危急值管理、手术分级管理、术前讨论、查对、病例书写、交接班、抗菌药物分级管理等医疗质量和安全核心制度，有效落实患者十大安全目标。完善了医疗不良事件上报制度，每月对各科室上报的不良（安全）事件进行登记汇总，针对典型事件进行讨论学习，并制定了全院性质的奖励办法，并运用pdca针对典型事件进行分析。大力推行临床路径，医院成立有临床路径工作领导小组，制定临床路径的各项工作制度及管理制度，并有临床路径实施方案，根据我院专科情况，设立了10个病种的临床路径，整体入径率51%，完成率83%。严格落实三合理，每月对各科室病历进行检查，检查结果和二级考核挂钩，建立了费用控制制度，设定了5项费用控制指标，确定了违规处罚标准，有效控制了医疗费用的不合理增长。
诊疗服务能力不断增强。综合门诊开诊、设立了肿瘤专家工作室，中西医结合科创建成为国家中医示范科室，静配中心、p2+实验室、镜检中心、1.5t核磁、培训中心等设施设备建成并投入使用，直线加速器项目进展顺利，医疗服务能力大为提升。
深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，规范抗生素的使用。药剂科定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示，认真落实处方点评制度，对不合理用药及时予以干预，近年来抗菌药物使用合理率达到98%以上，整体使用率在30%以下，使用强度保持在10ddds左右，均符合卫计委要求。
不断强化医院感染防控意识，与相关科室签订了医院感染管理责任书，采取多种措施推进手卫生，加强对手术室、供应室、内镜室、重症室等重点部门管理，严格把好一次性医疗用品的索证、使用、回收等过程监管，杜绝院感事件的发生。建立健全了传染病管理制度及诊疗操作规范，认真落实食源性疾病监测报告制度，实行了传染病预检、分诊制度，严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。
平安医院建设工作迈上新台阶。制定了平安医院建设实施方案，完善相关制度，明确目标，落实职责。加强了医院内保工作，完成了专业保安招聘工作，配齐巡逻车、防刺背心、对讲机、网枪、钢叉等防护器械，切实保护职工和患者安全。积极落实天网工程，全院配置高清红外摄像镜头415个，重点科室还安装有红外报警装置，实现院内全覆盖，无盲区。
4、医疗服务水平不断提升。加强了对医务人员的人文教育和培训，提高沟通技巧，进一步完善了沟通内容，不断创新沟通方式，充分尊重患方的知情权、同意权、选择权，医患沟通效果明显提升，医患关系进一步改善。严格执行“一医一患一室”诊查制度，在门诊诊室、治疗室、多人病房设置私密性保护设施，保护患者隐私。
创新服务模式，丰富服务内涵。积极开展优质护理服务，全面落实责任制整体护理，目前优质护理覆盖率达到100%，护理服务水平整体得到提升。利用信息技术提供便捷服务，通过新媒体，微平台等途径发布医院诊疗信息，推送医院的门诊布局和就医流程，开展“在线咨询”，帮助患者解决就医问题，不断改善患者就医体验。推进预约诊疗服务，通过窗口、诊间、出院、电话、短信、网络、自助终端机等多种预约方式和途径，为患者提供预约诊疗服务。对基层转诊开通预约绿色通道，提供优先诊疗服务。建立“一站式”导医服务为中心，为患者提供“一站式”服务，避免病人多次挂号、往返奔波，提高服务效率。
积极开展患者满意度调查。通过定期召开座谈会、开展问卷调差、电话访谈等多种形式，了解患者不满意度，征求社会对医院服务的意见和建议。每月在门诊窗口或者办理住院出院手续时开展即时满意度评价，对医务人员、科室进行满意度测评。定期开展院内医护、医技、科室部门间及职工满意度调查，及对发现的问题进行整改。妥善处理医疗纠纷，设立医院投诉专职管理部门，畅通投诉渠道，在门诊大厅、住院处大厅、病区、候诊区显著位置公布投诉电话，落实岗位职责，严格执行“首诉负责制”，及时处理和反馈患者投诉。积极引导患者依法维权，通过调解、诉讼等途径妥善解决纠纷。
5、科研教学能力不断增强：获批科研项目4项，省、市级各1项，卫计委项目2项，联合申报“十三五重大项目”3项。发表论文17篇，其中sci论文2篇，核心期刊10篇。国家药物临床试验机构（gcp）创建完成初审，目前正在汇总资料报审。主办省级继续教学项目“耐药结核病诊疗学习班”，申报陕西中医药大学硕士研究生导师2名，西安市名中医1名，我院在全国学术影响力明显增强。
6、信息化建设不断推进。我院信息化建设始于2009年，截止2013年建成了his、emr和lis系统，基本实现了医院业务流程电子化，但是和临床科室的需求仍有较大差距。2015年迁至新院后，我院制定了新院信息系统建设规划，其中机房装修改造和办公自动化建设项目即将进场实施，硬件集成项目已报市卫计委审批，软件一期建设项目已完成招标工作，网络边界安全产品采购已完成，正在准备安装调试，我院已完成与区域卫生信息平台、省市医保、新农合结算平台的对接，通过这些项目建设可以显著提高了医务人员工作效率，提升患者满意度，为医院管理提供有效数据支撑。
7、人才队伍建设取得新成绩。建立了卫生技术人才培养和梯队建设规划，人才队伍结构趋于合理，目前我院正高17人，副高49人，中级85人；博士5人，硕士78人。依据医院专业发展的需要，加大了高学历人才招聘力度，有计划、有步骤地招聘高学历人才，吸引优秀的博士、硕士研究生来我院工作，近年来从唐都医院引进5人，上半年招聘64人。认真落实了《重点岗位人员轮岗制度》及全员聘任制，各重点科室已经完成人员轮岗。
8、强化医院药品、医疗设备及高值耗材采购的监管。严格执行药品采购程序，医院设立“药品采购领导小组”，药剂科按月制定采购计划，提交医院采购领导小组审批；临时采购由临床科室提出申请，经采购领导小组审核同意后临时购入使用。严格落实药品用量动态监测和超常预警机制，对存在不合理增长的药品，实施限购、暂停采购等措施；我院医疗设备及高值耗材采购严格执行西安市卫生局《关于医疗设备实行部门采购暂行办法的通知》及我院《医疗设备采购实施方案》的要求，建立了依法依规的采购机制，谁分管谁负责，每一采购项目都必须有采购计划，项目前期立项、论证、参数制定、申报、审批等流程，做到无违规行为。医院成立了采购领导小组，监督采购计划，审查医疗设备及高值耗材的采购和使用情况，从源头上防止腐败。在耗材使用中，采购和库房管理人员严格审核产品资质，严把出入库关，每月定期进行盘点，做到帐物相符，在使用过程中未发生任何不良事件。
9、深化对口支援及扶贫工作。结合受援医院发展需求，帮助蓝田县院开展适宜医疗技术，提高医院医疗技术水平，帮助开展胸部手术6例，协助超声科开展工作，完成各项b超检查600余例次，我院也将b超作为重点支援项目，将展开长期帮扶，力争1年内让其独立开展工作。开展业务讲座4次，培训120余人次。帮助扶贫点甘峪湾卫生院重新规划业务用房，建立和完善包括医疗、护理、医技、院内感染、医疗管理等方面的规章制度，长期派驻专家坐诊，接诊患者111例，健康查体145人，落实贫困人员随访15户，并根据受援医院实际需要，帮助配置血球仪、尿分析仪、x光机等基本医疗设备，并派驻专业人员进行指导和帮助，解决了受援医院检验检查、医学影像设备配置不足及专业人员欠缺的问题。
四、财务管理进一步加强。
1、医院经济管理工作不断加强。实行统一领导，集中管理的财务管理体制，并根据医院发展和经济管理需要，于2016年及时设立了独立的内部审计部门，配备专职人员，进一步加强对经济业务活动的监督和审核。
2、财务管理不断深入和规范。自2015年起，实行全面预算管理，医院全部收支纳入预算统一管理，各年度决算报表均经注册会计师审计。不断加强内部成本核算和控制，在绩效考核中设立专项成本控制考核指标，近三年医院财务运行状况良好，结余稳定。不断完善资产、负债、收入、支出等各项财务管理制度，规范政府采购程序，积极健全内控体系，堵塞内控漏洞，目前正在聘请第三方专业机构指导帮助我院建设覆盖整个经济业务活动的全流程内部控制体系，以期进一步加强医院经济管理的精细化。
3、物价管理工作规范有序。建立物价管理领导和考核机制，定期实行财务、医务、医保等联合稽核稽查，依靠智能审核等信息化手段，严防乱收费等违法违规问题，切实维护患者权益，履行公立医院职责。
4、严格落实卫生部“九不准”要求。改革绩效分配方案，科学设定绩效考核指标，绩效分配与医务人员工作数量、质量、效率、服务态度、医德医风挂钩，向重症、肿瘤等风险性大、转型发展科室倾斜。综合运用“平衡计分卡”模型、kpi关键指标法等管理工具，对临床医技和行政职能科室进行考核，增强绩效考核对医院精细化管理的引领作用。
五、存在问题：
1、向大胸科转型发展进展缓慢。
2、以病人为中心的服务意识不强，贯彻人文关怀理念不够。
3、高层次人才和学科带头人引进难，一些医技科室人才结构不合理，人才断档问题突出。
4.信息化建设严重滞后，影响医院整体管理水平进一步提升。
5.干部理念作风问题还需要改进。干部主动作为、大胆管理、勇于担当精神还比较欠缺，懒政、庸政、不作为、慢作为在一些机关干部身上还存在。
六、整改措施：
1、积极推进转型发展。一是做精做强结核病防治工作。二是优先发展呼吸疾病和胸部肿瘤诊疗业务。三是逐步发展心血管疾病、肺部职业病诊治（矽肺）、骨科等诊疗业务，促进向大胸科转型发展的战略目标早日实现。
2、切实转变医疗服务模式，提升医疗服务水平。改变服务理念，转变医疗服务模式，变被动服务为主动服务，应用互联网+技术推进延伸服务。严格落实医院《提升医疗服务满意度活动实施方案》、《改善医院环境提升医疗服务专项行动方案》文件精神，加强医疗服务管理，提升医务人员服务意识，注重人文关怀，构建和谐医患关系。经治医生建立“病友群”，加强与患者的沟通交流，增加医疗服务的可及性和获取医疗信息的及时性；预约复诊，节省患者等待时间。加大培训和检查力度，为人民群众提供优质的医疗服务。
3.大力引进高端人才。一是根据医院转型发展的目标和医院自身实际，以及学科建设和现有人才情况来制定人才规划，既要积极对外联络引进具有品牌效应的高层次人才，也要引进目前急需的临床型技术人员。二是要积极搭建平台，为引进的高层次人次提供其所需的发展空间和政策支持。三是注重引进和培养共举，按照医院学科细分标准，对人才进行优化组合，加快人才培养与引进的力度，加强对外交流与合作，鼓励年轻学术骨干外出学习交流，参加重大国际学术会议，开拓视野，快速成长为学科建设发展的顶尖人才。
4、信息化建设加快推进。2018年完成一期招标工作，硬件项目建设完成，2018年后半年进行系统更换，完成网络全院覆盖。进行信息系统安全等级测评，着手调研制定我院互联网+医疗建设方案。加快与市健康医疗服务平台对接建设工作，实现网络预约、检查检验结果和诊疗情况查询以及在线充值支付功能。按照市卫计委要求加紧推进居民健康卡项目建设，实现人手一卡、跨区域就诊。
5、切实增强干部执行力。完成医院管理科室以及医疗护理各项工作制度，工作流程，工作标准以及岗位说明书，进一步明确各项工作的责任科室及办理流程，避免出现交叉管理和真空现象。完善督查制度，加强考核，确保政令通畅，提高工作效率。
西安市胸科医院2017年10月16日。
大型医院巡查自查报告
按照医院下发的2010年大型医院巡查标准细则要求，结合科室工作职责，我们对科室所负责工作进行自查，现就自查结果做简要报告。
一、总体情况。
（一）坚持公立医院公益性。
此章节巡查标准细则中无本科室所应负责的工作内容。
（二）医院建设与发展。
此章节巡查标准细则中，与本科室相关的检查内容，认为主要有以下几项：
1、建立全员聘用制度和岗位管理制度。
自查结果：
1）医院目前人事管理制度基本完备，但个别地方需要重新完善。但在落实上还有不足，如专业技术档案。
2）人力资源配置符合医院的需要，但达不到卫生部的标准。
3）人事考核体系：绩效考核、年度工作人员考核、每月工作人员德能勤绩考核。
需要协调：
3）工作人员职责履行：“人事科定期对员工进行岗位履职能力评价记录及医务管理部门定期检查医务人员岗位职责落实情况记录”
2、落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动医务人员积极性。
此项巡查内容，医院目前基本具备。只是需要部门整理归纳。
3、落实社会保障政策，切实保护工作人员合法权益。
医院各类保险均按规定缴纳，此项巡查内容无碍。
4、健全医院组织结构，完善医院管理规章制度。
其中有一项检查细则“查人事任免文件”“查人事统计及相关资料”，不知查何内容？
5、制定和实施人才发展规划，加强人才培养和梯队建设。
此项内容归属何部门管理？
6、积极探索科学规范的公立医院管理体制。
此项内容中“有医院管理人员职业化发展规划或计划，并组织实施”，不知是否与本部门有关。
（三）医疗服务。
此项巡查内容无本部门项目。
（四）医疗安全。
此项巡查内容无本部门项目。
（五）加强经济管理。
此项需要完善资料。
本项目需与财务、设备科配合。
2、建立医院成本核算与控制制度及实施情况。
此项内容晋升三甲医院时，基本建立。
3、对医院经济运营绩效进行初步评价。
每月的经济运行分析资料可以为经济效益分析资料。
本项目需要与财务科配合。
（六）行业作风建设。
此项巡查内容无本部门项目。
二、存在的问题。
（一）本巡查细则中内容繁杂，有些项目似是而非，一个项目涉及到的部门可能很多。特别是人才管理这方面，相互交叉，不知到底归属何部门管理。
（二）我院的人事管理制度虽说较完备，但构不成一个完整的管理体系，中间缺少的环节很多，需要重新按类整理修订。