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机械伤害事故反思报告篇一
2014年5月27日21时30分许，青岛邯钢彩涂板有限责任公司彩涂车间在生产过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失100万元。
事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2013]63号）文件要求，区安全监管局牵头成立了由区监察局、区监察局、开发区公安分局、区总工会、区工信局和辛安街道办事处有关人员参加的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查。
调查组按照“四不放过”和依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况。认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位基本情况
（一）事故发生单位基本情况
青岛邯钢彩涂板有限责任公司（以下简称邯钢彩涂板公司）是由邯郸钢铁公司和衡水薄板有限公司共同出资兴建的，公司于2003年7月注册成立，注册资金4148万元，法定代表人：李文斌，总经理：刘连民。公司位于青岛经济技术开发区前湾港路107号，占地126亩，是专业从事家电彩色涂层钢板、装饰装潢用彩色铝板、大型建筑工程用彩色钢结构板及深加工产品工艺研制开发和生产销售的高新技术企业。
邯钢彩涂板公司虽然建立了安全生产管理制度和操作规程，对从业人员进行了安全教育培训，开展了隐患排查治理工作，但缺少在设备出现产品质量问题时的检修排查制度或操作规程。
（二）公司产品工艺流程
发生事故的彩涂车间生产线，是邯钢彩涂板公司于2005年从日本引进全套自动化生产线。生产过程中，公司将外购的卷状钢板、铝板进行表面清洗、钝化、烘干固化、彩涂等工艺后形成彩涂卷板对外销售。具体的工艺流程是：开卷机（两台）-双切剪-缝合机-张力辊-入口活套-纠偏装置-张力辊-脱脂、清洗、钝化设施-化涂机-化涂烘干炉-纠偏装置-初涂机-初涂烘干炉-冷却烘干装置-精涂机-精涂烘干炉-覆膜装置-冷却烘干装置-张力辊-出口活套-纠偏装置-检查平台-保护膜装置-出口剪-卷取机等工艺，发生事故的设备为5号张力辊。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故的经过和救援情况
2014年5月27日15时45分，邯钢彩涂板公司彩涂车间丙班班长赵瑞阳组织13名工人召集开班前会，15时55分开始上岗工作。21时30分许，丙班质检员赵振国发现生产线上的钢板在传动侧有间距188cm向下的硌伤，随即将该情况向班长赵瑞阳进行了报告，然后回到工作岗位继续工作。赵瑞阳随即独自从流水线的始端向后排查，当他排查到5号张力辊时，就从设备传动侧钻到5号张力辊支架下面去摸张力辊（据研究分析，可能是到张力辊下清理杂物），高速运转的张力辊和彩涂板将赵瑞阳卷进两辊之间。赵振国发现后赶紧叫人用手工剪剪断5号张力辊上的彩涂板，准备将赵瑞阳从设备中拽出，但没有成功。接着赵振国拨打了120急救电话，现场工人立即用车间行车将5号张力辊的一个对辊吊住卸下固定螺丝，移开对辊将赵瑞阳救出。这时120急救人员赶到了事故现场，经医务人员现场检查确认赵瑞阳已不治身亡。
（二）事故善后处置情况
事故发生后，邯郸彩涂板公司按照规定将事故情况及时向政府有关部门进行了报告。接到报告后，区政府党组成员、区安全监管局局长刘元玉同志带领区安全监管局、开发区公安分局及辛安街道办事处的相关人员赶赴现场进行事故处置、勘查和证据收集工作，责成邯钢彩涂板公司妥善安抚死者家属。受害者家属的接待、安抚、赔偿等工作进展顺利，至2014年6月16日，死者善后及赔偿工作顺利完成。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故造成赵瑞阳1人死亡，事故的直接经济损失约100万元人民币。
四、事故发生的原因和事故性质
经勘验事故现场、询问有关证人及查阅有关资料后，事故调查组对事故原因作出如下分析：
（一）事故发生的原因
1、直接原因
邯钢彩涂板公司彩涂车间丙班班长赵瑞阳在处置产品缺陷过程中，违反公司《安全操作规程》第二条第(三)款关于“生产中不准触碰转动的辊子”和《青彩公司安全管理办法》第三条“安全联保对子”及第四条“严格按照公司《安全操作规程》操作，杜绝违章”的规定，在设备未停机的情况下，独自一人钻入5号张力辊间隙检查设备，致使其被卷入设备中死亡，是导致事故发生的直接原因。
2、间接原因
该事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
（一)邯钢彩涂板公司未根据彩涂车间的生产工艺特点和潜在的危险因素制定完善的安全管理制度或操作规程，缺少设备在出现质量问题时的排查处置规定，致使带班班长盲目排查处置设备故障。所以，邯钢彩涂板公司对该事故的发生负有主要责任。建议由区安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第(一）项的规定，对其处以罚款12万元的行政处罚。
（二）赵瑞阳，邯钢彩涂板公司彩涂车间丙班班长，违反公司规定盲目进行设备排查，致使其被卷入设备死亡，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已经死亡，不再追究其责任。
（三)邯钢彩涂板公司总经理刘连民，作为公司安全生产第一责任人未认真履行法定职责，对公司存在安全管理制度不完善，职工安全教育培训不到位的隐患没有及时发现整改，致使事故发生。所以，刘连民应对事故负有领导责任。建议区安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第(一）项的规定，对其刘连民作出处上年收入30%的行政处罚。
六、今后防范和整改措施建议
邯钢彩涂板公司、辛安街道办事处要认真吸取这次事故教训，按照事故处理“四不放过”原则，举一反三，采取有效措施，加大安全生产管理力度，促进企业主体责任和属地监管责任落实，切实把安全生产工作抓紧抓实，防止各类事故的发生。
（一）严格落实企业安全生产主体责任
邯钢彩涂板公司要进一步完善企业安全生产条件，严格执行安全生产法律法规规章和国家、行业标准，经常组织开展反“三违”（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）活动和安全生产检查，彻底排查、整治各类事故隐患，及时制定和落实相关应急、防控措施，加强安全管理，完善安全生产管理制度和操作规程，夯实安全工作基础。
（二）严格落实“属地”监管主体责任
辛安街道办事处要以此为戒，认真查找在安全生产监管方面存在的漏洞和薄弱环节，经常开展安全生产检查，形成“横向到边、纵向到底”安全监管网络，严格落实属地监管责任。近期要组织执法人员到邯钢彩涂板公司开展全面的安全生产检查，指导和督促其抓好主体责任落实、彻底排查整治事故隐患和完善安全生产条件。
青岛邯钢彩涂板有限责任公司“5·27”一般机械伤害事故调查组
2014年7月4日
机械伤害事故反思报告篇二
摘要本文通过对近年来矿山新型大吨位供矿机械设备，在井下实际应用中所发生的几起伤害事故案例，分析查找原因，从人的操作行为、机械设备的安全性能及作业现场环境条件等方面提出了具体实用的预防措施。
关键词矿山机械伤害案例分析预防措施
1引言
铜绿山矿坑采车间主要供矿机械设备，近年来经历了三步大跨越，2000年引进10吨电机车与4立方米大矿车运输供矿生产，结束了在老副井的手推小矿车卸矿与1.5立方米矿车侧翻转卸矿方式，在新副井采用全自动底翻转卸矿新工艺，在井下供矿运输效率成倍增高的同时，发生了几起新型设备伤害事故，对人的操作行为、设备的安全性能及作业现场环境提出了更高的要求。
2井下供矿机械伤害案例分析
矿井机械伤害和其它伤害一样，是由人的不安全行为、物的不安全状态以及不良的工作环境造成的。
2.1人的不安全行为造成伤害的事故案例
2.1.1作业人员违反操作规程或失误而造成不安全行为，以及没有正确穿戴合适的防护用品而得不到良好的保护。案例：正在轨道检修前一电机车设备时，他人误开动后一联动电机车而被机械伤害。
2.1.2操作方法不当或不慎造成的挤压伤害。案例:在负305米中段，电机车操作工在处理4立方米大矿车脱轨时，职工王某用枕木顶重矿车托轮，因操作协调失误与方法不当而将其右手被矿车托轮压伤。
2.2机械设备安全缺陷造成的伤害事故案例
2.2.1电机车棚抗挤压原制作强度不适应实际供矿环境，在供矿生产中撞击错位，存在重大安全隐患造成的伤害事故。案例：在负305米中段矿仓卸载站，电机车操作工驾驶车棚错位的机车上矿《www．》仓卸矿时，发生车棚受振动错位与导向轮相碰撞挤压而伤亡事故。
2.2.2机械设备先天不足，操制动装置不灵敏，两矿车联结安全距离不够，缺乏安全防护装置，不能保证应有的安全性能。案例：操作人员在挂联结环或处理矿车脱轨顶车时，多次发生被两矿车相夹挤伤事故。
2.3作业现场环境不良造成的伤害事故案例
2.3.1井下供矿电机车、矿车运行巷道空间狭窄，局部照明不足，妨碍作业人员及时避免伤害。案例：在供矿运输中，作业人员背负材料行走在电机车运行巷道因穿行空间狭窄，避让不及时发生挤压伤害事故。
2.3.2井下采场供矿铲运机停放在斜坡漏斗井旁，现场充填泥沙地基下陷，铲运机停放不当发生机车自行滑动卡斗井设备事故。
3、井下机械设备伤害事故预防措施
3.1规范人的操作行为
3.1.1规范人的操作行为，完善对新型供矿设备的《安全操作规程》的修订，加强设备管理，健全安全操作规程和作业指导程序。
3.1.2加强对操作者进行岗位培训，使其掌握新型供矿设备的基本性能、基本原理结构，能熟练地操作设备，懂得应急安全处理注意事项及防护措施。
3.1.3熟习作业环境，对于在供矿生产运行状态下的危险预知防范措施要心中有数，处置矿车脱轨故障要灵活机动，做到安全可靠。
3.2保障设备的安全性能
3.2.1开展供矿设备安全缺陷排查治理整顿，保障操纵、制动装置灵敏可靠，便于操作。
3.2.2装设各种安全保护装置，增强电机车驾驶室车棚抗撞击强度，安装警报电铃与加强电机车制动灵敏度。
3.2.3制作安全可靠的处理矿车脱轨事故带手抓手的简便工具，准备好保障供矿生产高效运输的应急辅助安全器材，随电机车自备好千斤顶、适当的枕木等。
3.3创建良好的现场环境
3.3.1做好现场环境“日清日洁”，保持井下供矿运输线路的通畅，保障现场照明充足。
3.3.2加强现场管理与井下文明生产，使工作现场环境无杂物、无散落矿石、无通行障碍；为设备的使用、安装、检修创造必要检修条件，按规定预留安全距离。
4结语
总之，只要我们充分掌握了矿山机械伤害事故的三要素，规范人的操作行为，排除设备的安全缺陷，治理好现场环境隐患，不断学习操作要领及事故预防机理，按照“精心预防、精心操作”的思路，去积极应对可能发生的意外事件，完全可以预防和减少机械伤害事故的发生。
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机械伤害事故反思报告篇三
2001年6月14日，山西省太原某焦化厂发生了一起皮带机伤害事故，导致1名操作工死亡。
[详细情况及分析]
[事故经过]
6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接-班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。
经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。
从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。
[事故原因分析]
事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为：
（2）皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因；
（3）该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。
机械伤害事故反思报告篇四
[详细情况及分析]
[事故经过]
1998年2月7日20时46分，某化工厂电仪车间维修仪表工张某和李某，接受检查维修成品车间2#高炉炉顶超压放散阀任务后，2人立即带上工具，赶到检修现场。当班操作工杨某与赵某将控制系统由自动改为手动，并进行了自动阀开关阀门、手动阀开关阀门试验。试验完成后，确定了故障检修点，张某与杨某口头约定不再启动自动阀门。这时，张某开始检修，李某负责监护。23时15时，高炉原料罐已装好原料向炉内放料开车，于是，操作工杨某就按照常规将系统由手动改为自动，将自动放散阀自动关闭，致使液压缸推杆下移，将正在检修该阀门的张某的左手手指截断4根，仅剩大拇指独苗一个，张某顿时疼昏过去，虽被及时送医院救治，但落下了终身残疾。
[事故原因]
1、电仪车间仪表工张某严重违反设备安全检修规程。检修作业不办证，也不挂“禁止启动”警示牌，只是与操作人员口头协议交待一下了事。操作人员在接到开车指令一时疏忽操作失误，致使张某断指受到伤害，是此次事故发生的主要原因。
2、检修作业监护人李某严重失职，是个聋子耳朵——摆设。没有尽职尽责，违章作业、违章操作没有及时制止，视若罔闻，没有起到一个监护人的作用，是发生此次事故的重要原因。
3、操作人员杨某严重违反操作法，开车前对检修的设备阀门不认真仔细检查，不验收、不确认，接到指令盲目开车，麻痹大意，是造成此起伤害事故的另一个重要原因。
4、维修工严重违反设备安全检修规程，操作人员严重违反操作法，说明该厂安全管理不严格，员工安全技术素质低，安全意识差。该厂重生产轻安全的思想严重，也是此起伤害事故必然发生的一条原因。
[事故预防措施和应吸取的教训]
1、该厂针对这起事故，责成安全环保部门下基层蹲点该车间，协助该车间建立健全相配套的安全管理制度，并要求严格执行。加大对违章作业行为的纠查和考核力度，从严格到严厉进而到严酷，加强安全责任制的层层落实。
2、在全厂范围内开展反违章作业、反违章操作、反违章行为大讨论，进行安全管理制度教育。首先从思想上进行落实，极力消除麻痹思想，杜绝胆大、冒险、侥幸、蛮干等违章行为。
3、在生产操作班开展岗位练兵活动，重温操作法。要求人人做到操作工六严格，即：严格执行交接-班制度；严格执行操作法；严格进行巡回检查；严格控制工艺指标；严格遵守劳动纪律；严格执行安全规定。以此提高全体员工的安全意识和增强全体员工的安全生产责任感。
机械伤害事故反思报告篇五
信息来源：市南区
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2014年1月18日，青岛地铁工程延安三路站施工工地在车辆维修过程中发生一起机械伤害事故，致1人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，市南区政府成立了由区安全生产监督管理局、区监察局、区质量技术监督局、公安市南分局、区总工会、湛山街道办事处组成的事故调查组，并邀请了市南区人民检察院和青岛市市政工程管理处参加事故调查工作。事故调查组经过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
安全生产规章制度，制定了岗位操作规程，设置了安全管理机构并配备了安全管理人员。
（二）四川铁科建设监理有限公司。监理范围：标段范围内的车站和区间的施工阶段及缺陷责任期监理，包括管线迁改、交通疏解、土建施工、装修及机电设备安装的监理。
（三)王军涛。男，中国中铁隧道集团员工，青岛地铁一期工程(3号线）土建03标项目部经理，项目部负责人，负责对现场施工进度和施工质量进行全面管理，取得经过安全培训并取得了安全生产管理资格证。
（四)高林。男，中国中铁隧道集团员工，青岛地铁一期工程(3号线）土建03标项目部书记，主抓项目部党建工作，分管后勤和对外协调工作。
（五)何宇。男，青岛地铁一期工程(3号线）土建03标延安三路站维修班维修员，事发当时负责1号井下机械维修工作，经过项目部的三级安全培训。
二、事故发生经过和救援情况
程简单询问后，1月18日晚上19点左右，青岛地铁一期工程（3号线）土建03标项目部经理王军涛将事故情况分别上报中铁隧道集团安全管理部门和青岛地下铁道公司。当天晚上由公安机关对王军涛做了控制，督促其配合事故调查处理工作。
三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况
本次事故造成1人死亡，直接经济损失约人民币陆拾伍万元。
四、事故发生原因及性质
调查组经过现场勘查和调查分析，认定该起事故是一起因违
章作业导致的一般生产安全责任事故。
（一）直接原因
何宇在对自卸车辆进行维修的过程中，未能遵守中国中铁集团制定并下发到维修班的《机修工安全操作规程》第二条第三项规定：“不准在悬空举起的机件下面，如推土机斗下、翻斗车举起的车身下、平地机架下、拌和机的斗下进行修理作业。在上面情况下进行维修工作时，必须把机械放在平地上，停止发动机运转，刹住制动器，悬挂部分下面用千斤顶顶住或垫稳木块增强保险。”的要求，在未将升起的满载车斗支撑牢固的情况下，将头及上胸探入不能保证安全的满载车斗下方，导致车斗下落后压上头胸部。何宇违章作业是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、中铁隧道集团有限公司青岛分公司，作为青岛地铁一期工程（3号线）土建03标项目部的直接管理单位，对项目部安全监管不到位，导致青岛地铁一期工程（3号线）土建03标项目部存在现场施工的安全管理不到位，未能严格教育、督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。
2、四川铁科建设监理有限公司，作为该工程的监理单位未依法履行安全监理职责，未及时发现并制止违章作业。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）事故责任认定
1、何宇，在维修车辆的过程中，未能作好满载车斗升降后的支护工作便盲目进入车斗下方进行修理，违反了中国中铁《机修工安全操作规程》，以上行为违反了《安全生产法》第四十九条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定。认定何宇对事故发生负直接责任。
2、中铁隧道集团有限公司青岛分公司，存在未能严格教育、督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程的行为。以上行为违反了《安全生产法》第三十六条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定，留下了生产安全事故隐患，为事故的发生提供了条件，与事故发生具有因果关系。认定中铁隧道集团有限公司青岛分公司对事故的发生负主要责任。
公司进行了报告。以上行为违反《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第九条第一款“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。”的规定。王军涛、高林作为项目部的党政负责人，在得知事故发生后仅向当地派出所进行了报告，在其后7个小时内并未向当地安监部门、地铁施工行政主管部门、施工监理单位、青岛地下铁道公司以及中铁隧道集团有限公司青岛分公司报告事故情况，并将死者何宇送至胶州市殡仪馆，以上情节已经构成了迟报事故，认定王军涛、高林迟报事故。
负监理责任。
（二）处理建议
管理局给予事故发生单位中铁隧道集团有限公司青岛分公司罚款人民币壹拾陆万元（16，0000元）整的行政处罚。
2、依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十五条第一款第二项“事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（二)迟报或者漏报事故的；”《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十一条第二项“事故发生单位主要负责人有《条例》第三十五条规定的行为之一的，依照下列规定处以罚款：（二）事故发生单位主要负责人迟报或者漏报事故的，处上一年年收入40%至60%的罚款；”的规定，根据王军涛2013个人工资收入为伍万肆仟玖佰壹拾柒元整；高林2013个人工资收入为伍万零捌佰玖拾壹元整。建议由区安全生产监督管理局给予事故责任人王军涛罚款人民币叁万贰仟元(3，2000元）整的行政处罚；给予事故责任人高林罚款人民币叁万元（3，0000元）整的行政处罚。
3、四川铁科建设监理有限公司，作为该工程的监理单位未依法履行安全监理职责，未及时发现并制止违章作业，对事故发生负有监理责任，建议由市政工程建设行政主管部门依法给予行政处罚。
4、鉴于何宇在事故中死亡，不再追究其责任。
六、事故防范和整改措施
（一）青岛地铁有关建设部门应认真履行安全生产管理职责，
在紧抓施工质量、进度的同时，加强安全监督管理，切实督促企业落实安全生产主体责任，督促企业加强对从业人员的安全教育力度，防止此类违法行为的发生。
（二）地铁各施工单位应认真吸取本次事故的教训，认真组织公司有关人员全面分析造成本次事故的原因，全面排查工程施工安全管理情况，加强安全巡检力度，规范工人安全文明施工，加强对从业人员的安全教育培训，落实各级安全生产责任制，对违章作业、冒险作业等行为要坚决予以制止，切实强化现场的安全管理，坚决杜绝类似事故和违法行为的再次发生。
（三）地铁各监理单位应认真履行安全管理职责，举一反三，加强现场安全监理，及时发现并消除安全隐患。
（四）地铁各监管部门应当加强安全监督管理工作，督促各施工及监理单位尽到各自的安全管理职责，落实企业主体责任。对各施工单位主要负责人及安全管理人员依法培训和持证上岗情况进行监督，确保安全管理人员具备与所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力。
青岛地铁工程延安三路站“1.18”机械伤害事故调查组
二〇一四年二月十四日