医保局稽查科工作计划 稽查下半年工作计划(实用7篇)

时间过得真快，总在不经意间流逝，我们又将续写新的诗篇，展开新的旅程，该为自己下阶段的学习制定一个计划了。通过制定计划，我们可以更好地实现我们的目标，提高工作效率，使我们的生活更加有序和有意义。以下是小编为大家收集的计划范文，仅供参考，大家一起来看看吧。

医保局稽查科工作计划 稽查下半年工作计划篇一

医保局稽查科工作计划 稽查下半年工作计划篇二

一、指导思想

以_理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，继续深入贯彻落实党的_精神，紧紧围绕县委的中心工作，进一步转变工作作风，增强服务意识，努力提高党员干部的综合素质，以贯彻《公民道德建设实施纲要》为重点，建设廉洁、高效、务实、文明机关，开创文明机关建设的新局面，巩固和发展精神文明创建成果。

二、主要任务

（一）大力加强政治思想教育，夯实干部职工的政治理论功底。深入抓好以学习_理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为主要内容的政治思想教育，使广大干部职工完整、准确地领会其基本观点和基本精神，提高干部群众执行党的路线、方针、政策的自觉性。继续深化党性、党风教育，坚定干部群众的政治方向、政治立场，使干部职工始终牢固树立科学的发展观。进一步加强领导班子建设，强化党组织的凝聚力和战斗力。

（二）大力加强和谐机关和运管工作建设。进一步动员和组织广大干部职工，团结一致，建设文明和谐机关、打造过硬干部队伍、争创一流工作业绩。坚持城乡道路运输发展，全面提升服务质量和服务水平，完善道路运输安全管理职责。

礼貌、助人为乐、见义勇为、遵纪守法、爱护公物、保护环境的社会公德。加强家庭美德教育，倡导尊老爱幼、家庭和睦、邻里团结的家庭美德。

（四）大力加强法律知识的学习，增强干部职工的法制意识。切实抓好法律法规知识的学习和考试，使广大干部职工懂法守法、依法办事、依法律己、依法维护自身合法权益。善于运用法律的武器，同违法犯罪行为作斗争。提高依法决策、依法执法的能力，全面落实社会治安综合治理责任制，杜绝违纪违法问题的发生。

三、巩固创建活动成果，深入推进精神文明创建成果

（一）加大宣传力度，进一步提高广大干部职工创建文明机关的自觉性。要充分利用政治学习、党日活动、召开会议、等各种形式，大力宣传精神文明建设的重要意义。

（二）狠抓党的建设，保证精神文明建设的顺利开展。局党组和机关党委要切实加强自身建设，认真组织实施文明建设计划，充分发挥党组织的战斗堡垒作用，带领广大党员发挥好先锋模范作用，积极工作，好学上进，实事求是，勇于开拓，锐意进取，努力完成上级业务部门和县委、政府布置的各项任务。

（三）深化政治思想教育，不断提高大家的思想觉悟。要认真学习_理论、“三个代表”重要思想和科学发展观，自觉树立正确人生观、价值观和世界观。正确区分马克思主义唯物论和唯心论、无神论和有神论、科学与迷信、文明与愚昧的界限，坚决同_组织和一切违法现象作斗争。

（四）采取多种形式，促进精神文明建设，加强精神文明建设，继续深入组织实施“送温暖工程”，搞好包村扶贫工作，积极组织开展“讲文明、树新风”、“跨行业优质服务竞赛”、“争当文明户”、“巾帼建功”等活动，把精神文明建设各项任务落到实处。

（五）加强领导，健全组织。要切实加强对文明机关建设工作的领导，进一步建立健全以所长为组长，有关科室队负责人参加的所文明机关建设领导小组，加强领导，自觉把文明机关建设工作列入重要议事日程，经常研究、部署、检查、督促，及时解决工作中出现的问题。

医保局稽查科工作计划 稽查下半年工作计划篇三

医保局稽查科工作计划 稽查下半年工作计划篇四

1、2016年稽查工作计划

20xx年，在分局党组的正确领导下，燕山稽查局将继续以“科学发展观”为指导，以“组织收入为中心”，以“稽查促征管为手段”，坚持：“依法查处税收违法行为，保障税收收入，维护税收秩序，促进依法纳税”这一工作任务，积极推行“一级稽查管理模式”逐步实现稽查工作“职责明晰、科学管理、程序规范、执法严明的工作目标，努力开展各项工作。

（一）强化稽查人员对一级稽查系统模块的培训和系统操作的能力，为20xx年系统全面上线做好战前准备，以确保每一个稽查干部都能够熟悉掌握、灵活运用，提高稽查工作效率。

（二）全面落实、层层分解市稽查局安排部署的各项检查工作任务，狠抓各项工作的监督和落实，以查处税收违法案件和专项检查为工作重点，规范执法程序、完善执法手段、优化稽查方法，确保税务稽查各项工作顺利实施。

（三）围绕组收中心工作，强化稽查各环节职能，充分发挥税务稽查职能作用，实现科学、规范、高效的税务工作目标，认真履行稽查工作职责，严厉打击涉税违法行为，完善考核激励机制，强化层级管理，改进工作方法，狠抓党风廉政建设，努力完成各项工作任务。

1、认真分析稽查组收形式，以提高纳税人税法遵从度和税收政策执行准确度为主线，力争以查促管、以查促查的工作目标，坚持利用信息化手段促进稽查工作的开展。

2、采用分类稽查模式，对企业分规模、分行业、分层次开展检查，在检查方案中，明确检查目标、预案具体、思路清晰、文书规范、法条严谨；充分地利用阶段性检查汇报形式对检查工作进度实行督导，确保检查成果。

3、实施多级审理制度，以确保案件审理的准确性，由检查科进行案卷纸质资料进行初审，对案卷质量、违法事实及证据陈述进行把关；案件审理部门对检查程序、违法事实认定及处理意见进行实质审查，同时，继续坚持由分局主管局长、稽查局长以及各科主要负责人、检查小组人员组成的稽查局内部审委会，集体审理每一案件，确保案件定性准确，执行公正，有效提高稽查案件查处质量，杜绝执法风险。

4、执行工作直接关系到稽查成果能不能最终得到体现，在执行查补税款入库的环节上，必须要与检查、审理等部门通力合作，在确保涉税企业的合法利益不受侵害的情况下，必要时，采取各种有效措施，与市局相关部门、企业所属征管部门以及公安机关等进行信息交流，沟通协调，从而确保查补税款及时足额入库，避免了稽查案件欠税的发生。

5、在贯彻稽查一体化要求，提高内部工作效率的基础上，加强与计统、管理、税政、征收等部门的沟通与协作，形成全局部门之间“信息共享、管理互动”的工作机制，保障稽查组收工作的开展，充分利用相关部门提供的疑点，查找企业在执行政策方面的漏洞，发现稽查组收新亮点。

（四）加强对涉税违法案件的查处力度

1、加大稽查办案力度。严格执行各环节相关的法定程序和手续，做到实体与程序并重，特别要注重对涉税违法案件的证据确凿、定性准确、程序合法、处罚适当、执行顺利。

2、加大对重大涉税违法案件的查处力度。对达到重大案件移送标准的案件，严格按照《涉税犯罪案件移送管理办法》及时移送司法机关追究刑事责任，同时加强移送案件的后续管理规定工作，提高案件移送工作质量和效率。同时，进一步发挥案件公告和舆论传媒，已达到教育警示作用。

3、加大案件协查和金税协查的工作力度。为进一步规范发票协查工作，我局将协查工作的各个环节责任到人，确保协查工作中发函、回函的质量；及时、准确、无误的录入每一份增值税发票，扎扎实实的做好发票协查工作。

4、加大案件检查成果，提高案件检查办结实效，按照市局督办要求，20xx年，着重清理、解决长久未结案件，必要时积极与公安机关、法院等部门相户配合，稳妥的解决处理好此案，使其稽查成果最终得到体现。

（五）加强学习，提高干部的政治素质和综合能力。有计划、有步骤的安排政治及业务学习，利用每周五下午时间安排学习，使大家即了解当今政治及社会形式，又及时学习领会目前税收政策的新变化，努力创建“学习型”机关。

（六）规范内部管理，提高依法行政的能力。以“规范执法文书”为突破口，提高稽查干部的综合能力。在组织培训的基础上，进一步规范稽查人员的各项执法文书，如：稽查报告、审理报告、工作底稿以及其他公文、信息、调研等文字要求，并以举办各项执法文书及公文写作展示、评比为契机，提高稽查干部的综合能力。

（七）认真落实市局关于开展税收执法专项检查实施意见，提高案件卷宗的管理质量，推行案卷制作规范化，从文书格式、取证粘贴、纸质规格、材料归类、文书规范、卷宗排序、装订等反方面提出新的要求，避免案件资料的破损和散失，保证案件资料的完整和安全，保守案件涉及的秘密，满足史料的积累，便于稽查人员借鉴历史经验，促进税务稽查工作的有效开展。

（八）加强党风廉政建设，落实“一岗两责”，切实把从严治队与廉政从税的要求贯穿到稽查各项工作始终。认真履行廉政建设责任制，强化惩防体系建设，推进风险防范和内控机制建设，完善岗责体系、规范管理流程，深入排查廉政风险，确保执法监察常态化，切实做到税收与廉政并重，管理与监督并举，把反腐倡廉工作落实到实处。

20xx年，我局将充分发挥稽查的职能作用，进一步明确稽查定位，加强稽查队伍管理,注重提高稽查质效,出色地完成各项稽查工作任务。

（一）工作目标

工作目标：把握三个重点，实行三个结合，实现三个提高。三个重点是：以税收专项检查工作为重点，整顿行业税收秩序；以整治税收秩序为重点，规范地区税收秩序；以查处重大涉税违法案件为重点，规范企业的纳税行为。三个结合是：稽查工作与税收征管实践相结合，透视征管质量，堵塞征管漏洞；与税收政策相结合，透析政策的执行情况，总结税收实践反映的政策问题；与稽查管理软件的应用相结合，进一步规范稽查管理和执法行为。三个提高是：提高稽查管理能力；提高稽查执法水平；提高选案准确率、结案率、查补收入入库率。

（二）主要任务

1．组织开展重点税源企业税收检查。积极完成由区局统一部署重点税源企业的税收自查、抽查和审计式检查工作。同时我局将选择部分重点税源企业组织开展审计式检查。加大对重点税源企业税收自查的指导力度，提高税收自查质量。

2．深入开展税收专项检查和区域税收专项整治。根据区局统一安排，重点对非正常状态企业逐户、逐笔的检查，对税收秩序相对混乱的县（市）组织开展区域性税收专项整治，重点打击虚开建筑业、货物运输业发票等违法活动，加大对偷逃骗税活动的打击力度。3．严厉打击发票违法犯罪活动。在全地区打击发票违法犯罪活动工作协调小组的领导下，充分发挥部门职能和合力，完善打击发票违法犯罪活动长效机制。坚持标本兼治、综合治理、打防并举，打击“卖方市场”，整治“买方市场”。协同国税局、公安机关继续开展打击发票违法犯罪专项行动，严厉打击印制、贩xxx的犯罪团伙，捣毁制假贩假窝点。加大假发票曝光力度，提高打击发票违法犯罪的社会效应。

4．认真做好涉税举报案件的查处工作，加强对税收违法举报案件的受理、转办和查处工作。实施检举案件分类处理，明确分类权限和程序。提高稽查案源管理质量效率，积极探索科学有效的案源管理方法。强化举报服务意识，提高检举服务质量，引导检举人实事求是检举税收违法行为。严格为检举人保守秘密，依法确认、计算和兑付奖金，积极为检举人兑奖提供优质服务。

5．进一步巩固完善国、地税稽查部门之间联合办案、联合检查工作机制，加强涉税信息的沟通与交换，达到信息共享，密切相互间协作，掌握更多的案件线索，巩固和完善各项协作机制，使各类稽查案件能顺利查处。

医保局稽查科工作计划 稽查下半年工作计划篇五

乙方：*人寿保险公司__________支公司

一、甲方委托乙方管理农村居民住院医疗保障基金，乙方同意接受甲方委托。对甲方组织的参保率达到________%以上的乡镇、街道，乙方同意接受该乡镇、街道保障基金的管理，否则乙方可以不予受理。

二、乙方为农村居民住院医疗保障基金建立专门账户，专款专用，当年所收的保障基金扣除支付的保障补偿金后，余额转入下一年度。

三、甲方应在《农村居民住院医疗保障基金实施细则》确定的保障基金收取入库日前，将当期应收的保障基金全部划入乙方保障基金专户，以确保乙方对保障补偿金的支付。

四、乙方按甲方制订的《农村居民住院医疗保障基金实施细则》所规定的医疗服务范围及补偿标准对参保农民的医疗费用进行支付管理，并建立系统的管理制度，控制不合理开支，确保医疗补偿的公*、公正、合理、透明。

五、乙方应定期( )将保障基金的收支、补偿情况向甲方汇报，对经营中遇到的问题也应及时向甲方报告，以便甲方及时处理。如果出现保障基金的支付超过已 划入乙方保障基金专户总额的________%时，为了保障参保农民的利益，乙方应及时向甲方通报，以便甲方筹集资金或采取其他措施。如当年度发生亏损 的，先由乙方垫付亏损额，如第二年度有结余的，先从结余中扣回垫付款，如连续二年发生亏损，则必须先由甲方在第三年度的第一个月弥补前二年的亏损额，否则 乙方有权要求终止本协议，并要求赔偿损失。

八、乙方应加强财务管理，从严控制费用开支。双方可根据以往年度的费用支出情况，对第二年及以后各年的费用提取标准加以调整。

九、甲、乙双方应认真履行本协议条款，如一方违反本协议约定，另一方有权提出终止协议，并要求对方赔偿损失。

十、本协议未尽事宜，双方另行协商、签订补充协议，补充协议与本协议具同等效力。

十一、本协议履行中如发生争议，双方应本着实事求是的原则友好协商，协商不成，通过诉讼途径解决。

十二、本协议有效期为________年，从_________至_______止。

十三、本协议一式四份，双方各执两份，每份协议具有同等法律效力。

甲方：(盖章)________________

________年________月________日

乙方：(盖章)________________

________年________月________日

——社区住房保障工作计划

医保局稽查科工作计划 稽查下半年工作计划篇六

根据市委市*的部署，我局于xxxx年x月xx日正式挂牌运作，整合了市人力资源和社会保障局城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险职责，市发展改革局药品和医疗服务价格管理职责，市民政局医疗救助职责。我局内设办公室、政策法规科、医药服务管理科、基金监督科四个科室，行政编制xx名。设局长x名，副局长x名；正科级领导职数x名，副科级领导职数x名（其中x名负责党务工作）。在省医疗保障局的大力支持指导和市委市*的正确领导下，我局坚持以人民为中心的发展理念，坚持“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的指导思想，深化医疗保障制度改革，加强医保基金监管，加大“三医联动”改革力度。作为新组建部门，我局克服人手少、工作量大等困难，迎难而上，知难而进，积极主动化解矛盾，确保工作顺利推进、衔接顺畅，推动了我市医疗保障事业持续健康发展。

（一）巩固和扩大基本医疗保险覆盖范围

xxxx年至目前止，参保人数达万人，其中:城乡居民医疗保险达万人，城镇职工医保达万人，参保率达巩固在以上。

（二）稳步提高医保待遇水*，减轻看病负担

1、城镇职工医疗保险待遇

（1）住院报销比例：社区卫生服务中心住院报销比例退休人员xx%，在职职工xx%，一级医院退休人员xx%，在职职工xx%；二级医院退休人员xx%，在职职工xx%；三级医院退休人员xx%，在职职工xx%。

（2）城镇职工高额补充医疗保险赔付标准是：在一个保险年度内，被保险人住院和特殊门诊就医（不分医院级别）发生的符合xx市基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用，个人自付累计超过xxxxx元（不含起付线）以上的费用，按xx%的比例进行赔付，最高赔付xx万元。

城镇职工医保政策范围内统筹基金最高支付金额达到xx万元。城镇职工基本医疗保险特殊门诊病种xx种。

2、城乡居民医疗保险待遇标准

（1）住院报销比例：一级医院报销提高到xx%，二级医院报销提高到xx%，三级医院报销提高到xx%。起付线：一级医院xxx元，二级医院xxx元，三级医院xxx元，市外住院xxx元。城乡居民医保政策范围内统筹基金最高支付金额达到xx万元（基本医疗保险统筹xx万元、高额补充险xx元、大病保险xx万元）。城乡居民基本医疗保险特殊门诊病种xx种。

（2）完善城乡居民大病保险政策。一是我市城乡居民大病保险政策按自付费用高低，分段设置支付比例，大病保险起付标准为xxxxx元，参保人在一个年度内符合政策范围的住院费用个人自付费用累计达到xxxxx元至xxxxx元报销比例为xx%，xxxxx元以上最高报销xx%。二是大病保险政策适当向困难群体倾斜。对困难群体下调大病保险起付标准，并提高报销比例，不设年度最高支付限额。其中，特困供养人员、孤儿起付标准下调xx%，报销比例达到xx%；建档立卡的贫困人员等困难群众起付标准下调xx%，报销比例达到xx%。

（三）有序推进医疗救助职能移交工作

印发了《xx市医疗救助“一站式”结算工作实施方案》（阳医保通〔xxxx〕xx号），拟定了《xx市医疗救助“一站式”结算工作实施规程》（征求意见稿），开设了医疗救助基金银行专户，成功搭建基本医疗信息系统，xxxx年x月x日在市内、省内实行医疗救助“一站式”结算。xxxx年，我市医疗救助资助参加基本医疗保险人数xxxxxx人，支付资金xxxx万元；至目前止，住院救助人次xxxxx人，门诊救助人次xxxx人；住院救助资金支付xxxx万元，门诊救助资金支付xxx万元。

（四）做好xxxx年城乡居民医保宣传发动参保工作

xxxx年城乡居民医保宣传发动参保工作从xxxx年xx月xx日开始至xx月xx日结束，个人缴费xxx元/人.年。为扩大基本医疗保险覆盖范围，允许持我市居住证人员参加我市城乡居民基本医疗保险。

（五）加大财政投入，稳定筹资机制

一是提高财政补助标准，由xxxx年xxx元/人.年提高到xxxx年xxx元/人.年。二是提高大病保险筹资水*，由xxxx年xx元/人.年提高到xxxx年xx元/人.年。

（六）做好xxxx年市本级基金预算工作

xxxx年城乡居民基本医疗保险市本级配套资金预算计划万元，医疗救助市本级配套资金预算计划万元。

（七）稳步推行公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革工作。一是按照省推广药品集团采购工作有关文件要求，我局扎实推进我市药品集团采购各项工作。今年x月xx日，市*成立了xx市药品跨区域联合集团采购领导小组，统筹协调推进药品集中采购工作；结合本市实际，于x月xx日以市*印发了《xx市人民*关于印发xx市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革试行方案的通知》（；xx月xx日组建xx市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购药事管理委员会；为了加快推进我市集中采购工作，全面贯彻落实国家组织药品集中采购试点工作决策部署，增强药品供应保障能力，降低药品采购价格，减轻群众药费负担，xx月x-x日组织市药事管理委员会成员同志外出参观学习市等地的先进药品集中采购经验和做法；xx月xx日市医保局、市卫健局、市财政局、市市场*联合印发《xx市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购工作实施方案》。二是全面贯彻落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作。为推进落实我市药品跨区域联合集中采购和国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围工作，xx月xx日下午，我局组织召开落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作会议；xx月xx日下午，我局在xx市委党校报告厅举办了全市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购业务培训班，同时，联合市卫健局、市财政局、市人力资源和社会保障局、市市场*印发《xx市落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作方案的通知》和《xx市实施国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作的通知》。

（八）落实公立医院取消医用耗材加成补偿新机制。一是今年x月份机构改革成立xx市医疗保障局以来，我局在市发改局、市卫生健康局、市人力资源社会保障局、市财政局联合印发的《xx市公立医院医疗服务价格调整方案》（阳发改收费〔xxxx〕xx号）基础上，会同各有关单位、相关公立医疗单位认真贯彻执行医疗服务价格，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，使医疗服务价格调整体现医务人员技术劳务价值，进一步理顺医疗服务项目比价关系。二是自x月份起，按照《x省人民*办公厅关于加快推进深化医药卫生体制改革政策落实的通知》（粤府办〔xxxx〕x号）及《x省医疗保障局关于做好全省医疗服务价格调整政策效果评估工作的通知》要求，我局选定了xx间医院作为我市的样本评估医院，参加取消医用耗材加成后全省医疗服务价格调整政策效果评估工作。

（九）深化医保支付方式改革工作。一是争取到省的支持，确定阳西县为x省唯一的紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点，试点工作已于x月x日正式启动实施；积极指导阳西结合本地实际，制定医共体医保支付改革工作实施细则，按照基本医疗保险基金“以收定支、略有结余”的原则，探索紧密型医共体实行总额付费、结余留用、合理超支分担的医保支付方式，提升基层医疗卫生机构能力，优化医疗资源合理配置，促进医共体从以治疗为中心向以健康为中心转变，让老百姓享受就近就地就医的优质医疗服务，更好地解决老百姓看病难、看病贵问题。二是为切实保障我市基本医疗保险参保人的医疗保险权益，合理控制住院医疗费用，进一步完善基本医疗保险支付制度，提高医保基金使用效率，根据《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔xxxx〕xx号）、《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》（粤人社函〔xxxx〕xxxx号）精神，借鉴先进地区经验并结合我市xxxx年总额控制下按病种分值付费政策落实实际情况，对《xx市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法》（阳人社发〔xxxx〕xxx号）进行了修订完善，形成了《xx市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法》。

（十）按照国家和省落实抗癌药等谈判药品的支付情况统计上报工作。xxxx年，根据省医保局转发国家医保局文件要求，认真做好第一批xx种谈判药品有关情况报送工作，并且每月按要求将xx种谈判抗癌药支付情况汇总统计上报省医保局；同时，按照国家和省政策有关要求，将第一批xx种谈判药品及xx种抗癌药纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围，并要求医保经办机构按要求做好医保报销工作。

根据《xx市医疗保障局关于xxxx年开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》，我局组织各县（市、区）医保、社保部门分别对辖区内定点医药机构进行专项检查。

x-x月份在全市范围内开展了打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动：一是充分利用各类现代传媒开展集中宣传，二是举办打击欺诈骗保维护基金安全医疗保障现场咨询活动，三是召开“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传大会，营造我市打击欺诈骗保的良好氛围，推动全社会共同关注、支持、参与打击欺诈骗保工作。集中宣传月活动开展以来，全市各类定点医疗机构显示屏滚动播放打击欺诈骗保宣传标语xxxx多条，悬挂横幅xx多条，通过电视台、电台以及大型户外广告屏在黄金时段播放宣传标语、宣传动漫视频xxx多时次。共计发放宣传册子和宣传单张xxxx份，接受现场咨询人数近xxx人次。

（十二）开展xxxx年度医疗服务行为检查，提升我市医保监管能力

为规范我市医疗服务行为，控制医保基金不合理支出，根据《^v^社会保险法》、《*办公厅关于推广随机抽查规范事中事后监管的通知》（*〔xxxx〕xx号）和《关于做好xxxx医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔xxxx〕xx号）等有关法律法规、政策和文件精神，省医保局于x-x月派出专家组协助我市对全市定点医疗机构xxxx年医疗服务行为进行全面检查。检查发现我市医疗机构普遍存在违规医疗服务行为有：轻症入院、过度检查和过度用药、不规范用药、分解住院、入院只有检查而无治疗或手术等等。检查组通过云操作和大数据应用系统、现场抽查病例资料等方式对我市部分医保问题较为突出的医疗机构进行了全面细致的检查，并对检查中发现的问题进行了集中反馈，提出了针对性的意见和建议，取得较好的成效。

（一）人员编制不足，日常工作超负荷运转。基金支出必须实行“三级审核”，但经办机构在编人员少，一些业务科室必须要经常加班才能完成工作任务。新组建的医保局，有些只划转了职能，但没有相应划转编制和人员，因而工作上有些被动。特别是党建和基金监管工作越来越重要，信息化程度越来越高，因此，文秘、财会、医学、计算机等相关专业人员的缺乏成了制约我局事业发展的瓶颈。

（二）现医保行政机构与医保经办机构分离，医保经办机构为市人社局下属部门，造成经办工作沟通不顺、协调不畅，特别是各县（市、区），问题尤为突出。而医保部门各项工作的开展，更多要依托经办机构，长此以往，可能会造成责任不清，运转不灵，不但会造成部门之间产生矛盾，而且会影响参保人的利益。

（三）医疗救助“一站式”结算系统对象信息更新时间较长，每月由省政数局更新一次，影响了新增救助对象“一站式”结算工作。

（一）按照省的统一部署，推进整合职工基本医疗保险和生育保险、推进城乡基本医疗保险一体化。

（二）按照省的统一部署推进基本医疗保险省级统筹等各项工作。

（三）资助贫困人员参加城乡居民医疗保险。

（四）拟调整家庭医生的服务费、城乡居民医保市外就医报销比例和规范乙类药品报销办法等政策制度。

（五）推进完善公立医院补偿新机制。我局将结合市委、市*部署的工作实际，继续按省*加快推进深化医药卫生体制改革政策落实有关文件精神，并按《x省医疗保障局关于做好全省医疗服务价格调整政策效果评估工作的通知》要求，配合省医保局做好取消耗材加成后我市医疗服务价格调整政策效果评估结果，会同市有关单位进一步共同推进我市医疗服务价格改革各项工作。

（六）进一步深化医保支付方式制度改革，并结合工作实际，完善我市按病种分值付费实施方案，继续规范经办管理，强化考核措施，逐步建立完善与病种分值付费方式相适应的监管体系，按省医保要求，做好阳西县医共体医保支付方式综合改革试点工作。

（七）继续按照省有关加快推进跨省异地就医直接结算工作要求，积极扩大全市各相关医疗机构上线直接结算覆盖范围。

医保局稽查科工作计划 稽查下半年工作计划篇七

为进一步规范社会保险经办管理工作，确保社保基金安全运行，根据《社会保险稽核办法》（_劳动和社会保障部令第16号）规定，结合工作实际，特制定2017年高新区社会保险稽核工作计划。

一、内部稽核（一）稽核重点

按照《社会保险稽核办法》（_劳动和社会保障部令第16号）规定，重点对参保登记、缴费基数申报、缴费记录、待遇资格认定、待遇审核、待遇支付、费用结算、基金财务、定点服务机构管理等业务环节潜在的风险点进行认真排查。切实提高风险排查工作的质量和实效，以达到防范和最大限度地降低基金运行风险。

（二）稽核方式和目标

（一）规范缴费基数申报，提高参保缴费率

1.稽核时间和内容。以专项稽核方式，从今年6月至8月，按照《关于申报2017年度基本医疗保险职工个人缴费工资基数的通知》（平社保〔2017〕 号）和《关于申报2017年度机关事业单位养老保险个人缴费工资基数的通知》（平社保〔2017〕 号）要求，稽核参保单位的社会保险缴费人数、缴费基数是否符合政策规定。着力解决参保单位少报、漏报和瞒报社会保险缴费基数、缴费人数和职工个人缴费工资基数无签字确认等问题。

2.稽核方式。成立中心稽核工作小组，对全区随机抽取5—10家参保单位进行实地稽核。今年重点对优势企业、大型企业、非公有制企业稽核，抽取稽核名单由中心党组与稽核工作小组确定。各业务股室要协助做好实地稽核工作。

1．稽核时间和内容。以日常稽核和专项稽核相结合的方式，通过全年日常稽核与今年10月至12月专项稽核，重点稽核检查定点医疗机构执行基本医疗保险政策及履行《高新区城镇职工基本医疗保险定点医疗服务协议》的情况，及时发现和纠正定点医疗机构各种违规行为。加强对住院挂床、过度医疗的管理和中药饮片的大处方的审核与监管，遏制医保基金的不合理支出，确保医保基金安全。开展专门针对异地就医结算对象的稽核，对住院信息、治疗行程、医技档案和结算费用进行实地稽核，确保基金拨付准确无误，不出现诈保骗保案件。

2.稽核方式。充分利用“东软医保”数字平台基础数据信息，今年重点对住院挂床、过度医疗的管理和中药饮片的大处方的审核。有效管控医保运行中的骗保欺诈、过度医疗、不合理医疗风险，确保医保基金运行安全。

（三）突出重点，做好养老保险“反欺诈”工作 1．稽核时间和内容。重点做好享受待遇人员领取养老金资格认证的稽核工作，利用每年1月份和8月份开展的集中认证，对待遇拨付、资格认证工作进行专项稽核督导，堵塞基金漏洞、保证基金安全，同时对特殊情况不能参加领取资格认证人员进行实地稽核，对享受待遇人员领取养老金资格认证实地抽查率不低于5%，对特殊情况不能参加领取资格认证人员的实地抽查率不低于10%。

2.稽核方式。根据审计发现、上级交办、内部移送、稽核发现的重领冒领待遇人员，要弄清个人资料及待遇信息，依靠镇（办）劳动保障所、村（社区）全面及时开展追回工作，对不配合工作拒不退款的人员依法移交劳动监察机关处理，对涉嫌违法犯罪的及时移送公安机关。

（四）全力配合上级各项审计、做好举报查处工作 依据职责全力配合上级部门对中心各项审计工作及交办的其他稽核事项。认真做好举报查处工作，保护好举报人的隐私，对实名举报做到有举报有回应。