光阴的迅速，一眨眼就过去了，成绩已属于过去，新一轮的工作即将来临，写好计划才不会让我们努力的时候迷失方向哦。什么样的计划才是有效的呢？下面是我给大家整理的计划范文，欢迎大家阅读分享借鉴，希望对大家能够有所帮助。
慢病管理工作计划 慢病工作计划篇一
1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。
2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。
3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。
4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。
1、有专人负责社区各项慢病防治工作。
2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。
3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。
4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。
5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。
6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。
7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。
9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
社区卫生服务中心(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
4、在社区开展免费测血压、血糖活动。
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心(站)的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
(一)、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
(二)、各社区卫生服务中心(站)要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
(三)、考核指标
1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率;
2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率;
3、社区医务人员的培训及培训合格率;
4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率;
5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率;
6、高血压、糖尿病控制率;
7、工作制度制定和实施情况;
8、各种活动的记录和归档情况。
慢病管理工作计划 慢病工作计划篇二
2015年第一季度,市公共卫生服务中心慢病科组织对全市20个项目实施单位进行了项目开展情况督导,督导以核查档案、查阅电子居民健康档案系统、现场指导培训等方式进行，重点核实项目管理的真实性及规范性，以及2015年考核中问题整改落实情况。
一、整改情况
1、领导重视程度加强。公共卫生是一项社会性工作，涉及面广，服务对象复杂多样，同时老年人管理又被列入政府科学发展观考核项目，各医院年初就谋划部署此项工作，由院长亲自向镇党委、政府主要领导和分管领导汇报。通过这一举措，公共卫生服务工作取得了他们的高度重视和大力支持，为老年人查体及慢性病患者的体检及随访建立了一条绿色通道。
2、管理重点及技术力量逐渐加强
往年各实施单位管理人口均为户籍人口,外出打工、迁出等流动人口较多，实际能体检及随访到的人口比例较低，2015年初，按照管理规范要求，各单位均积极统计辖区常住人口，严格按照常住人口分布为居民提供服务，提高慢病患者的管理率。
合理调配公共卫生科人员，使服务人员与服务活动匹配，
更加注重专业技术、服务能力。往年各医院均存在重医疗、轻公卫的现象，导致公卫医生基本为当兵退役或即将退休人员，服务素质参差不齐，而现在大部分医院领导已经意识到基本公共卫生服务的重要性。开始探索团队合作的工作模式，基本医疗服务与基本公共卫生服务不再截然分清，相互之间开始协调配合，共同完成社区卫生各项任务。部分医院已经进行人员调整，由临床人员负责老年人查体和高血压、糖尿病体检及随访，提高了患者管理的规范性。
3、档案真实性及规范性稳步提高。
今年初开始，各医院组织人员力量陆续开展档案核实查重工作，剔除假档案、重复档案，注销死亡者档案，确保档案的真实性，定期组织乡医培训，教授病人随访技巧及各种表格的填写规范，提高了慢病患者管理的规范性。
二、督导内容
1、居民健康档案管理
全市第一季度新建居民健康档案 12435份，共建居民健康档案928685份，建档率80.2%。
2、老年人健康管理
全市老年人总数115755人，第一季度开展查体4651人，健康管理率4.0%，健康体检表完整率92.0%。还未开展老年人查体的单位有***等。
第一季度新发现高血压患者3734人，全市高血压患者管理总数65968人，健康管理率35.7%。规范管理48476人，规范管理率73.5%，血压控制30617人，控制率46.4%。
第一季度新发现2型糖尿病患者1535人，全市2型糖尿病患者管理总数18403人，健康管理率19.28%。规范管理13934人，规范管理率75.7%，血糖控制8772人，控制率47.6%。
三、存在问题及下步工作建议
1、部分单位不能将慢病管理与慢病监测工作有效结合。公卫各项工作均是相辅相成的，如在建立或更新居民健康档案或开展慢病患者体检及随访时可通过了解疾病史和既往史搜索肿瘤、脑卒中患者，提高肿瘤及心脑血管病的.报告发病率。
2、部分单位新建健康档案中新生儿部分缺少体检表，如***等；部分单位第一季度重点人群随访未完成，如**等；部分单位体检表及随访记录仍有错项，如**等。针对上述问题需加强慢病科及儿保科的相互协作能力，加强乡医技术培训，强化卫生室的项目执行能力。
3、兖矿及电厂工作协调不力，工作落实不到位。如**等。
一、督导目标
提高我院慢病管理人员技术指导水平，加快全乡十二个自然村慢性病患者筛查进程，了解全乡慢性病管理工作进度，和高血压、糖尿病、老年人健康管理等疾病监测工作状况，以及健康教育和健康促进工程进度及实际工作中存在的问题和解决问题的基本技能，进一步规范管理慢性病患者，从而推动慢性非传染性疾病防控管理工作向深度和广度发展，有效预防和控制慢性病。
二、督导对象
全乡十二个自然村
三、督导内容
全乡十二个自然村的慢性病患者筛查工作、慢性病患者的规范管理情况、高危人群干预工作。
1、慢性病管理机构及人员设立情况，有无慢性病管理人员。
2、慢性病患者筛查工作开展情况。
3、居民健康档案工作。
4、辖区基础人口数，高血压、糖尿病患者及65岁以上老年人基础数据掌握情况。
5、高血压、糖尿病患者规范管理人数，65岁及以上老年人健康管理人数。
6、下达的年度任务完成情况。
7、高危人群干预工作。
8、定期开展慢性病相关讲座、咨询及宣传工作情况。
9、慢性病管理数据，有无迟报、漏报、谎报。
四、督导工作安排
1、听汇报，有书面材料。
2、检查相关工作资料。
3、每两个月深入各村检查相关内容，每年督导至少6次。
五、督导总结
2015年1月
铁列克乡卫生院：慢病管理，建档案情况都基本上规范，个人信息表，随访表上没有漏项，今年新增的高血压病2例，没新增的糖尿病。
社区卫生服务中心：本单位通过抽查档案，社区卫生服务中心的电话咨询居民，健康教育，慢性病患者的管理良好，半年内没有新增的慢性病和糖尿病。
黑孜苇乡卫生院：本单位通过督导，被督导单位的慢病管理，建档案情况都基本上规范，体检表电子版档案录入情况良好，宣传力度好，今年新增的高血压病6例，糖尿病1例。
康苏镇卫生院：本单位通过督导，被督导单位的健康体检表中的吸烟情况，遵医行为，，健康指导，危险因素等方面没有漏填，今年半年内没有新增的高血压病和糖尿病。
巴音库鲁提乡卫生院：本单位通过督导，被督导单位的慢性病患者管理，健康教育宣传力度好，半年内新增的高血压病2例，糖尿病1例。
新增的高血压病6例，糖尿病2例。
波斯坦铁列克乡卫生院：本单位通过督导，被督导单位建档案，录入与记录都规范，慢性病管理好，半年内新增的糖尿病3例，没有新增的高血压病。
慢病科
各县（市）疾病预防控制中心：
一、督导目标
提高疾病预防控制中心慢病管理人员技术指导水平，加快社区卫生服务中心、乡镇卫生院慢性病患者筛查进程，进一步规范管理慢性病患者。促进社区卫生服务中心、乡镇卫生院对城乡居民实施干预措施，减少主要慢性病高风险因素，有效预防和控制慢性病。
二、督导对象
各县（市）疾病控制中心、社区卫生服务中心、乡镇卫生院
三、督导内容
重点督导疾病预防控制中心慢性病防控工作质量；社区卫生服务中心、乡镇卫生院的慢性病患者筛查工作、慢性病患者的规范管理工作、高危人群干预工作。
（一）、疾病预防控制中心
1. 对社区卫生服务中心、乡镇卫生院慢性病管理技术指导情况；
6. 全民健康生活方式行动开展情况。
（二）、社区卫生服务中心、乡镇卫生院
1. 慢性病管理机构及人员设立情况，有无专职慢性病管理人员；
2. 辖区人口、高血压、糖尿病患者数等基础数据掌握情况。
4. 高血压、糖尿病患者规范管理情况；
5. 高危人群干预工作；
6. 定期开展慢性病相关讲座、宣传工作情况；
7. 慢性病管理月报表上报情况，有无迟报、漏报、谎报。
2
8. 死因网络直报工作开展情况。 四、督导工作安排
我中心于4月16日---4月28日期间对各县（市）疾病预防控制中心及社区卫生服务中心、乡镇卫生院开展慢性病防控工作督导。每个县（市）抽查2个社区或乡镇卫生院。
望各疾控中心按照附件1（2012年延边州慢性病管理工作督导检查表（疾控））的内容准备好相关材料，以备检查。
附件：1、2012年延边州慢性病管理工作督导检查表（疾控）
2、2012年延边州基本公共卫生服务慢性病管理
工作督导检查表
二o一二年四月十日
2012年延边州慢性病管理工作督导检查表（疾控）
被督导单位：
督导单位： 被督导单位签名或盖章： 督导日期：
2012年延边州基本公共卫生服务慢性病管理工作督导检查表
督导单位： 被督导单位签名或盖章 ： 日期：
一、基本情况
二、督导情况
（一） 医疗保健机构的传染病防治情况 。各村卫生所有专人负责本项工作，救治人员、传染病防治知识、演练都基本得到落实，医疗废物处置基本符合要求。门诊布局基本合理，消毒隔离措施基本符合规范。疫情报告基本规范，门诊有门诊日志，传染病报告卡填写项目也基本齐全。
三、 存在问题：
1、个别村卫生所及个体诊所废弃物、污染物品未经严格消毒、毁形处理，直接按垃圾处理焚烧销毁。污水处理设施简陋，运行不好，监测达不到国家要求。
2、多数医疗卫生机构医疗废物分类收集包装不规范、运送线路不合理、暂存地点防护措施不到位、医疗废物集中处置单位不能满足实际需要等诸多问题，按要求处置医疗废物总体合格率较低，医疗废物回收的个人防护、健康检查普遍还未能落实。
3、个别机构疫情报告核查工作存在缺陷。
4、消毒管理达不到规范要求，消毒监测频次少，不能正常开展消毒自检工作。
5、部分医疗机构诊室门诊日志登记项目登记不全，无传染病疫情报告卡，易造成传染病疫情漏报。
四、下一步工作建议
加强对《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》和消毒管理相关知识宣传贯彻，增强传染病防治法律意识，达到自觉依法防治传染病的目的。
（一）切实加强基层医疗机构传染病疫情报告管理工作。进一步加大对基层医疗机构的监督检查力度，督促其健全传染病防治工作制度，规范开展疫情报告与自查工作，切实履行传染病防治法律职责。
（二）认真落实预检分诊和消毒管理制度。实施预检分诊制度是预防传染病院内传播、保障医疗安全的重要措施。督促医疗机构严格按照传染病防治法律、法规要求，认真执行预检分诊制度，切实落实消毒管理措施，保障医疗安全。
（三）加大医疗废物监督管理。进一步加强对医疗废物的监督检查，积极向当地政府和有关部门通报情况，促使有关方面按照《医疗废物管理条例》规定落实相关措施，促进医疗废物管理水平提高。
草峰中心卫生院
二〇一二年五月二十三日
慢病管理工作计划 慢病工作计划篇三
1、为了我辖区人民群众的健康，为慢病的基本情况必须掌握，各村的自然情况，易患人群的年龄、性别，做好统计分析，并且对患者给予相应的干预措施。
2、抓好基层村医业务素质，积极参加县里举办的各种培训班，以促进基层工作的进展，以及村医素质的提高，来更好的服务于群众。
3、因为慢病防治工作开展得比较晚，各种业务资料不够健全，必须加强业务档案的管理与完善。
4、村级医生做好慢病患者的`登记，填写肿瘤病例报告卡，并且及时上报乡级防保部门，我院防保部门做好汇总后统一上报县级疾控中心，数据准确避免漏报。
5、对于高血压、糖尿病易患高危人群要进行定期监测和行为干预。
6、为了人群的健康降低慢病的患病率，必须做好健康教育宣传工作，积极开展以倡导建立健康的生活方式为主题的各类文体活动，以扩展宣传面来减低慢病发病率。
以上为我院20xx年慢病防治工作的初步计划，根据工作所需，在以后工作中还需不断完善改进。
慢病管理工作计划 慢病工作计划篇四
一．召开项目启动会
20xx年1月15日召开全镇村医师会议并和村卫生室签订服务承诺书，此次会议标志着我镇20xx年基本公共卫生服务项目工作的目标和具体安排。
二．我镇共有26个行政村，总人口40667人，总户数10902户，男性21179人，女性19438人，居民小组312个，每村都有一个合格的村卫生室。
三．积极开展项目培训
今年截止7月1日完成建档24678人，完成建档率60.7%，规范电子档案24265人，完成电子档案建档率60%，其中65岁以上老年人建档2720人，老年人建档率66.9%，高血压建档932人，高血压管理率17.2%，糖尿病患者建档152人，糖尿病管理率4.6%，重性精神病患者建档46人，精神病管理率13.2%，对慢病信息录入到专项管理系统。20xx年上半年我镇居民健康建档.慢病管理情况汇总见附表。
一.加强组织领导。镇卫生院成立了建档.慢病管理工作领导小组和技术指导小组，具体负责建档工作，建立建全各项工作制度，明确责任落实到人。
二．广泛宣传动员，在全镇范围内加强宣传力度，印制发放《国家基本公共卫生服务项目》政策宣传等宣传材料30000余份。居民健康档案宣传标语100余条，并且还制作了大量的工作规章制度有效地调动了村医生的工作积极性。
三．我镇邀请了县人民医院体检组为我镇居民进行了13个村的居民健康体检（具体安排见附表），共检查1500多人次，并对另外13个村体检也进行了安排，为我镇的居民健康档案工作的建档.慢病随访工作起到了很好的作用，在群众中造成了良好的社会影响。
四．加大督导力度，自建档工作开展以来我镇领导小组由院长带队，组织人员下乡督导，有效地保证了建档.慢病管理工作的顺利开展与工作的质量水平。
一．由于种种原因各村医师缺乏工作积极性，工作态度不积极。
二．高血压，糖尿病，精神病管理人数还有待进一步增加，做到发现一人管理一人，规范管理。
三．健康档案和慢病管理工作任务很大，需增加工作人员。
总之，今年上半年我镇农村居民健康档案建档.慢病管理工作取得了一定的业绩，但同时也存在一些问题，和上级的工作目标还有一定差距，因此在今后工作中要不断查找制约建档.慢病管理工作的症结，研究制定解决症结的方法，提高农村居民建档档案.慢病管理工作效率.质量.水平，全面完成上级部门的各项工作任务。
慢病管理工作计划 慢病工作计划篇五
林东村、河南村片区团队 孙礼友
一、居民健康档案建立过程
我院根据对居民健康档案管理的要求，建立了相应的团队。我们属于林东、河南片区团队，成员有：我，孙多民，孙苏、陈艳、李静，村医陈林等6人。刚开始我们就对参加健康档案建立的人员进行了培训。制定了相对比较合适的搜集资料的方法，并做了相应的分工，明确任务，责任到人。配备了血压计、听诊器等所需设备。摸底出林东和河南村的有人口基本情况：河南村居民共848人，林东村居民有1968人。工作之初，高书记也亲自到村组，和村领导协调取得支持。团队全体人员积极认真的开始了居民健康档案建立的工作。
二、建档数量
经过近一年的时间，全体团队建档人员都在积极认真的工作。在河南村外出打工人员较多，以及林东村拆迁，人员流动性大的情况下，我们建立健全了农村居民健康档案1503份，其中高血压档案235人份，糖尿病42人份。完成老年档案336人份。基本完成了2011年度规定的建档人数目标要求。
三、建档质量
按照《国家基本公共卫生服务规范》的“居民健康档案管理服务规范”要求。我们按建档流程通过门诊（二门诊）和下乡入户开展了健康档案建档工作，建档过程中我们坚持按照居民健康档案管理服务规范的要求，采取门诊诊断出的慢性病人立即建档和携带检查设备下乡入户建档的方法，对在村人员进行了一般体检和健康档案建立。
对收集的档案资料，我们分工进行审核、检查、登录。在平时医护工作很忙的情况下，我们在计算机“南京市浦口区社区卫生服务信息系统”上先行录入固定不变信息和一般情况，对重点人群和慢病人员进行分类，实行固定档案和动态档案分类管理，使慢性病人和老年健康档案能在规定访视日期得到及时访视和登记。
四、工作不足
实际工作中，由于是建档工作的第一年，刚开始的时候我们对居民健康档案建立工作没有经验，走了一些弯路，有些业务到现在还不够清晰。同时、自觉任务重、时间紧，加之学习不够，导致业务不熟。通过总结发现，在建档工作中出现字迹潦草，文字省略、信息不全和体检过程中有不够认真、数据失真、随访不及时等现象发生，这会致使健康档案建立的合格率不达标。
五、2012年度工作打算
1、加强我团队人员相关业务知识学习，强化责任意识，大家在建档工作要相互协调、协作。
2、仍采用门诊（二门诊）建档和下乡入户体检建档相结合的方法建档，希望能配备相关设备进行现场体检、现场录档。以保证建立健全完整符合标准的档案。
3、完成剩余的居民健康档案的建立工作，在力求质量达标的前题下，保证建档达标数量的完成，达到区卫生局对于2012年度健康档案建立的目标要求。对于已经建成的健康档案要及访视和更新记录。把好事做好。
4、实际工作中，我们一定严格要求，加强学习和交流，强化责任心，及时发现问题及时解决问题。真正做好居民健康档案建立的各项工作。
2011年12月18日
慢病管理工作计划 慢病工作计划篇六
1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。
2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。
3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。
4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。
1、有专人负责社区各项慢病防治工作。
2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。
3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。
4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。
5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。
6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。
7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。
9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
社区卫生服务中心(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
4、在社区开展免费测血压、血糖活动。
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心(站)的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
(一)、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
(二)、各社区卫生服务中心(站)要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
(三)、考核指标
1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率;
2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率;
3、社区医务人员的培训及培训合格率;
4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率;
5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率;
6、高血压、糖尿病控制率;
7、工作制度制定和实施情况;
8、各种活动的记录和归档情况。