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医保稽查科是做的篇一
随着我国医疗制度的不断改革和医保政策的普及，医保稽查作为重要的监督手段，发挥着越来越重要的作用。近期，我作为一名医保稽查员参与了多次稽查工作，通过实践和总结，我深刻体会到了医保稽查的重要性和困难之处。
首先，在医保稽查工作中，我们需要做到深入了解政策。医保政策日新月异，涉及面广，变化快。作为稽查员，我们必须掌握最新政策，了解政策的具体内容和执行要求，以便能够准确、全面地进行稽查工作。例如，最近推行的DRGs（按疾病诊断相关组进行计费）政策，涉及到了医院的医疗费用核算，我们需要了解其具体操作和标准，才能确保稽查工作的准确性。
其次，医保稽查需要耐心和细心。在稽查工作中，我们需要进行大量的资料搜集和整理，核对医疗费用的真实性和合理性。这需要我们耐心地逐一核对凭证、就诊记录等相关资料，确保稽查结果的准确性。同时，我们还需要细心观察数据异常情况，例如频繁的就诊、高额医疗费用等，为后续的深入稽查提供线索。
而在实际的稽查工作中，我们还面临着一些困难和挑战。第一个困难是时间紧迫。医保稽查需要对大量的资料进行核对和筛查，特别是对于大型医院来说，工作量非常庞大。而且，稽查工作需要尽快完成，以确保稽查结果能够及时提供给相关部门。第二个困难是信息不对称。由于医疗领域涉及到多个环节和多个部门，信息的收集和共享并不完善。这就导致了医保稽查员在进行稽查时，需要耗费大量的时间和精力去寻找相关信息，从而增加了工作难度。
然而，尽管医保稽查工作面临困难，但是它确实起到了非常重要的作用。首先，医保稽查可以帮助监督医疗机构的合规运营。通过对医疗机构的核查，可以及时发现和纠正违规行为，保证医疗资源的合理分配和使用。其次，医保稽查可以减少医保基金的浪费。通过对医保资金的使用情况进行监督，能够及时发现并阻止医疗机构和个人的异常用药、超标费用等行为，从而保障医保基金的可持续发展。最后，医保稽查可以提高人民群众的就医体验。通过及时纠正违规行为，可以保障人民群众的合法权益，提高就医的公平性和公正性。
综上所述，医保稽查作为重要的监督手段，在我国医疗制度改革中发挥着重要作用。通过深入了解政策、耐心细致地核对资料，我们可以提高稽查工作的准确性和效率。尽管在实际工作中面临一些困难和挑战，但是我们应该不断总结经验，改进工作方法，为医保制度的改革和发展贡献自己的力量。
医保稽查科是做的篇二
1. 在院长领导下，负责全院的信息管理工作和对机房、图书馆、病案室的管理。配合病案室、财务科及时、准确、全面地完成规定的各种统计报表，确保每天的日报表准确无误，清楚反映出医院各科室每天诊疗情况。
3. 医院信息科合理安排工作，23个社区卫生院服务站计算机、读卡器的安装调试，全部完成，通过对社区医生的培训，下乡指导，乡村医生能较好的完成医生工作站，药品监管平台的操作使用，同时信息科也配合公共卫生服务科较好的完成了周边村街健康档案录入工作，为建立电子健康档案工作而努力。
4.在院领导的大力配合下，信息科建立了电子图书馆，并与北京
6. 六月左右，通过杭州创业公司的配合，医院合理用药系统，抗菌药物规范化系统，体检系统的安装、调试，各系统均已很好应用，并持续改进，按时完成领导交办的其他各项任务。
7.八月份医院门诊导航及住院病人费用查询触摸屏的安装，医院门诊大屏幕的升级改造，均已全部完成，并投入使用。通过门诊的lcd屏，定期播放就诊信息、收费项目价格、疾病流行时的防病知识等，以及在门诊显眼的位置安装就诊指南、防病治病知识宣传栏等，提高了患者及其家属对疾病的预防和治疗认识。
9. 在医院每位职工的努力下，九月份我院成功通过了二级医院的评审工作，信息科也做好了相应的台帐工作，并配合、提供各个科室电脑、打印机，等其他硬件，软件的需要。
信息科科各项工作纷繁复杂，还有很多改进提高之处。新的一年，信息科将继续提高各项工作水平，提升科室成员素质能力，规范化工作流程，完善工作内容，把信息科打造成领导的臂膀，并为各科室发展提供支持。
吴江区第四人民医院信息科 20xx年11月30日
医保稽查科是做的篇三
第一段：介绍医保稽查的背景和意义（200字）
医保稽查是指对医保业务操作过程中的各种违规行为进行监督和检查的工作。医保是保障医疗费用的一种社会保险制度。然而，在医保业务运作中，有一些人为的违规行为会导致医保资金的浪费和滥用，严重影响医保制度的公信力和财务可持续性。因此，开展医保稽查工作，加强对医保资金的监管和管理，对保障医保制度的正常运行起到至关重要的作用。
第二段：医保稽查的具体内容和方式（200字）
医保稽查的方式多种多样，主要包括现场检查、资料抽查、数据核实等。现场检查是指稽查人员对医疗机构进行实地查看和核实，了解医疗机构的基本情况和运作情况；资料抽查是针对医保业务中的关键环节，从中随机抽取一定数量的资料进行检查，发现问题及时停止发放医保款项；数据核实是通过对医保业务系统中的数据进行核对和分析，发现异常情况并进行核实，以保证数据的准确性。
第三段：医保稽查中遇到的问题与挑战（200字）
在医保稽查过程中，稽查人员常常会遇到各种问题和挑战。首先，稽查工作需要对医保业务有深入的了解和熟悉，需要掌握一定的法律法规和政策知识，这要求稽查人员具备较高的专业素养。其次，医保稽查工作需要处理大量的数据和资料，需要运用先进的信息技术手段进行分析和核实，这要求稽查人员具备较强的数据处理和分析能力。此外，医保稽查工作涉及的领域能够广泛，需要与医院、保险公司、业务系统等多个部门进行协同合作，这要求稽查人员具备较强的沟通和协调能力。
第四段：医保稽查所取得的成绩和收获（300字）
在医保稽查工作中，不仅为医保制度的改革和发展提供了有力的支持，也取得了一系列的成果。一方面，通过对医保业务的监管和检查，有效防止了医保资金的浪费和滥用，提高了医保制度的财务可持续性；另一方面，通过对医疗机构的核查和数据分析，发现和处理了大量的违规行为，维护了医疗市场的秩序和公平竞争的环境。同时，医保稽查工作也对提高医保业务的运行效率和服务质量起到了一定的推动作用。
第五段：对医保稽查工作的建议和展望（300字）
在医保稽查工作中，我们认识到仅仅靠监管和稽查是远远不够的，还要与其他部门加强合作，形成多部门联合稽查的工作机制，共同打击医保违规行为。同时，也要加大对稽查人员的培训力度，提高他们的专业素质和业务能力。此外，还要进一步推进信息化建设，建立完善的医保数据管理和共享机制，加强对医保资金的全程监管。最终，通过医保稽查工作的不断完善和创新，提高医保制度的透明度和公平性，为广大参保人员提供更加优质、便捷的医保服务。
医保稽查科是做的篇四
第一段: 引言 (200字)
医保是国家为保障人民健康而设立的重要社会保障机制，饱受人民关注和期望。为了确保医保资金的合理使用和管理，医保稽查成为一项必要的工作。近期，我有幸参与了医保稽查工作，深刻领悟到了医保稽查的重要性和挑战。在这个过程中，我积累了许多宝贵的经验与体会。
第二段: 参与医保稽查 (200字)
参与医保稽查是一次富有挑战和收获的经历。我了解到医保稽查并不只是寻找违规行为，更是为了保护正当权益和推动医疗服务的优质发展。在稽查过程中，我与同事们深入各个医疗机构，了解医保承担者的管理情况。我们仔细查看各项医疗费用的收支记录与凭证，确保医疗资源的使用合规。通过与业务人员的交流，我认识到了医保稽查的复杂性和细致性，同时也感受到了自身的进步和成长。
第三段: 审查个案 (200字)
在医保稽查中，审查个案是我们的重要任务之一。我了解到每一个个案背后都有许多细节需要关注和核实。我们必须仔细审查病历、医嘱、检验报告等，确保医疗服务的凭据合规。同时，我们也要从病患就医的动机、医生的诊断与治疗方案等维度进行评估，以确保医疗服务的真实性和可靠性。这个过程需要我们具备专业的医学知识和细致的工作态度，确保稽查的公正性和客观性。
第四段: 发现问题与治理措施 (200字)
通过医保稽查工作，我发现了一些潜在的问题。有些医疗机构存在虚假报销、超范围报销等违反规定的行为。我与同事们积极向上级反馈这些问题，并提出了相应的治理措施。我们深入分析问题产生的原因，并与相关部门合作，完善各项制度和监管措施，确保医保资金的合理使用和管理。通过这些努力，我们希望医保制度能够更好地服务人民群众，实现社会保障的公平和稳定。
第五段: 总结与展望 (200字)
通过参与医保稽查工作，我深刻认识到医保稽查对于维护医保资金的安全和公正至关重要。我相信，只有通过严格的稽查与管理，才能够确保医疗资源的合理分配和使用，为广大人民群众提供更好的医疗服务。未来，我会继续学习医保相关法规和政策，提升自身专业素养和技能水平，为医保稽查工作做出更大贡献。同时，也期待政府部门进一步加强医保稽查工作，提高医保制度的透明度和公正性，为人民群众创造更好的医疗保障环境。
总结 (200字)
通过医保稽查工作，我深刻地意识到医保稽查的重要性和挑战。参与医保稽查，不仅是为了查找违规行为，更是为了保护正当权益和推动医疗服务的优质发展。在稽查过程中，我们需要细致严谨地审查个案，发现问题并提出治理措施。通过这些工作，我们可以确保医保资金的合理使用和管理，为广大人民群众提供更好的医疗保障。未来，我将继续学习提升自己，为医保稽查工作做出更大贡献。同时，期待政府部门能够进一步加强医保稽查工作，提高医保制度的公正性和透明度，为人民群众创造更好的医疗保障环境。
医保稽查科是做的篇五
根据州医疗保障局《2020年州医疗保险基金专项治理工作方案》的通知文件精神，充分发挥医疗保障对定点医药机构的监控及约束作用，加大对欺诈骗保行为的打击力度，为进一步维护医保基金安全和参保人员权益。结合我县医疗监管工作实际，县医保局研究制定了《2020年县医疗保障基金专项治理工作方案》。并成立了以医保局局长为组长、相关股室负责人为组员的县医保基金专项治理工作领导小组。开展2020年医疗保障基金专项治理自查工作。现将我县自查情况报告如下：
（1）、设置内控机构和人员。2020年调整设置了内控机构，以李青松局长为组长的内部控制领导小组，下设办公室，由同志具体负责内控相关工作。
（2）、建立健全内部风险管控制度。建立内部控制制度。按照工作要求，不断的完善县医疗保险内部控制制度，从医疗保险参保登记、缴费基数核定征缴、就医管理、医疗费用审核结算、基金财务管理、信息系统和业务档案管理七个方面实施控制，制定各项制度，使部门和岗位设置及职责分工符合业务流程和内部控制的基本要求。建立业务经办岗位制约机制，严格实行授权管理，设置初审与复核分离，业务与财务分离等岗位设置不相容。
（3）、建立基金运行分析制度。加强医保基金运行分析，及时掌握医保基金运行风险，科学制定防范措施，确保医保基金安全运行。
（1）、建立健全内部审计制度。为了做好医疗保障内审工作，进一步提高医疗保险管理水平，确保医疗保险事业扎实推进，健康发展，根据《xxx审计条例》、《审计关于内部审计工作的规定》以及国家和省、州医疗保险有关政策规定，结合实际，制定内审监督制度。
（2）、定期开展内部审计工作：医保局设立内部审计小组（即内部控制领导小组）,对基金运行进行审计监督。内审小组原则上每年开展一次内部审计。
（1）、建立稽核检查流程。结合医疗保障基金专项治理工作制定了《县定点医药机构稽核检查工作方案》完善了定点医药机构的稽核检查流程。在对定点医药机构的稽核检查过程中，按照《县定点医药机构稽核检查工作方案》及《医疗保障基金专项治理》的工作要求开展对定点医药机构的稽核检查工作。
（2）、合理、合规、合法执行稽核检查流程。在2018年2019年医疗保障基金专项治理过程中，按照文件要求对我县19家定点医疗机构、14家定点零售药店进行了合理、合规、合法执行稽核检查。确保稽核检查结果能经得起查验。
（3）、违规处理是否按规定完结。按照《州定点医疗机构服务协议》相关要求，对涉及违规的定点医药机构按照协议管理要求进行了相应的处理处罚。并在规定时间内在“省异地医疗保险智能监控”平台进行登记，按照相关规定处理完结。
（4）、违规本金、违约金的规垫是否按规定执行。在执行协议的同时，对违规的定点医药机构下达扣款通知书，同时要求定点医药机构将违规金额及处罚金上缴医疗保障基金。2018年定点医药机构违规上缴金额万元。2019年定点医药机构违规上缴金额万元，年度考核违约金缴纳万元。
（1）、对定点医疗机构履约情况是否进行全面检查。2018年以来，对县内19家定点医疗机构以“全覆盖”方式进行了检查，履约检查率100%。
（2）、对定点零售药店履约情况是否进行全面检查。2018年以来，对县内13家定点医疗机构以“全覆盖”方式进行了检查（其中1家是2019年新纳入定点零售药店），履约检查率100%。
（1）、待遇认定是否流程严谨、合理、便捷。本着相互制约和监督的原则，严格医疗保险政策行使职权，遵守内部工作流程。按照医疗费用支付业务管理权限，分项目审核支付的原则，分别设立门诊特殊疾病、住院基本医疗、特殊人群医疗补助等医疗费用审核结算岗位。对产生的医疗费用严格按照支付范围，支付标准，审核流程进行初审、复核，送分管领导审批签字后，汇总交接财务室支付。
（2）、待遇审核、复核的手续是否完备、资料齐全。医疗保险基金支付严格按照制度规定的支付范围、支付标准执行。根据定点医疗机构的医疗费用支付单，按照定点医疗机构总控协议及服务协议的要求，对定点医疗机构报送的医疗费用资料按初审、复核等进行逐个审核，再报领导审批后，交财务科进行费用支付。审核人员对参保患者提供的医疗费用报销凭证及其相关资料的完整性和准确性进行仔细核对（包括参保人员姓名、性别、年龄、病种），防止冒名顶替、发票与处方不符、大处方、伪造发票等情况发生。门诊特殊疾病待遇审批和高值药品、特殊检查、治疗、用药审批，审核部门严格按照审批标准审查，按程序审定签章后纳入信息系统管理，相关资料存档备查。
（1）、严格执行总额控制等付费制度情况。为加大基本医疗保险付费方式改革力度，进一步规范医疗服务行为，完善医疗保险基金结算管理，根据甘医保发〔2019〕27号及相关文件精神，经甲乙双方协商基础上签订付费总额控制服务协议。2020年县人民医院城乡居民控费在803万元，城镇职工控费在146万元。
（2）、待遇支付审批程序是否健全完善。医保基金实行收支两条线管理，专款专用。医保基金财务核算和收支与医保经办机构经费会计严格区分，分开核算，财务岗位实行分工负责制，设置负责人、会计、出纳三个岗位，相关人员相互制约和监督，不得由一人办理基金业务的全过程。财务负责人对待遇支出进行审核签字，出纳人员负责待遇支付的初审录入，会计人员负责待遇支付的复审授权。
（3）、按有关规定拨付定点医药机构费用(是否违规提前、多支、拖欠费用)。严格按照国家和省的法律、法规和政策规定，严格执行财务操作流程，拨付定点医疗机构费用。按照审核科室提供的汇总表在核三系统进行核对，确保支付金额正确后交由财务负责人审核签字，在每月25号前完成系统支付。
（1）、参保登记、关系变更、转移接续的审批手续是否完备、材料齐全。按照人民政府关于印发《城镇职工基本医疗保险暂行办法》的通知要求。办理我县所有城镇用人单位，包括机关、事业、社会团体、企业（含国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等）、民办非企业单位及其职工，必须参加基本医疗保险，城镇个体经济组织业主及其从业人员、乡镇企业及其职工的参保登记、关系变更、转移接续工作。参保单位或个人提供：1、单位名称、组织机构代码、地址及法人、经办人身份信息及联系方式。2.单位开户银行、户名及账号；3.单位的缴费险种、缴费基数、费率、缴费等数据；4.职工名册及职工征缴基数及应缴费等情况；由医保局经办人员分别由a岗办理，b岗复核结束。完成参保登记、关系变更、转移接续的办理工作。
（2）、对终止参保人员的个人账户和待遇支付及时作出处理情况。对参加职工基本医疗保险的个人，参保人员移民或死亡的，个人账户储存额支付给本人或其法定继承人。单位参保人员由单位经办人员在当地经办机构办理人员关系变更时一并申请个人账户支付（参保单位职工医疗、生育保险增减变动申报表、医学死亡证明推断书/火化证/公安销户证明、单位账号户名。领取医疗账户一次返还支付通知单并签字）
灵活就业参保人员由本人或或其法定继承人在当地经办机构申报个人账户支付（a.移民及其他原因需要退保的提交退保申请书、本人银行卡复印件b.参保人死亡的由法定继承人提交医学死亡证明推断书/火化证/公安销户证明、死亡人员身份证复印件、办理人身份证办理人（法定继承人优先配偶、子女、父母）与当时人关系证明材料、办理人本人银行卡复印件）
(1)、定期核对个人缴费情况。暂未进行定期核对个人缴费情况，下一步将按照上级部门相关要求，定期核对个人缴费情况。
(2)、收缴部门与财务会计部门按规定定期对账。暂未进行收缴部门与财务会计部门定期对账，下一步将按照上级部门相关要求，制定相应的规章制度。
（1）、严防内部人员“监守自盗”、“内外勾结”“徇私舞弊”等行为。从组织机构的设置上确保各部门和岗位权限分明，相互制约，通过有效的相互制衡措施消除内部控制中的盲点和弱点。对经办机构内部各项业务、各环节、各岗位进行全过程监督，提高医疗保险政策法规和各项规章的执行力，保证医疗保险基金的安全完整，维护参保者的合法权益。
（2）、确保医保数据不外泄情况。严格遵守各项保密制度，确保医保数据不外泄。
通过本次医疗保障基金专项治理工作的自查自纠，充分认识到医疗保障工作是一项持续、持久的工作。增强了工作人员的责任心，通过自查，找到自身工作的短板。在下一步的工作中，将密切配合上级部门，把我县的医疗保障工作做得更好。