环卫清扫保洁承包协议 道路清扫业务承包合同(大全8篇)

随着法律法规不断完善，人们越发重视合同，关于合同的利益纠纷越来越多，在达成意见一致时，制定合同可以享有一定的自由。拟定合同的注意事项有许多，你确定会写吗？下面是小编为大家整理的合同范本，仅供参考，大家一起来看看吧。

环卫清扫保洁承包协议 道路清扫业务承包合同(八篇)篇一

第一条 为加强环境卫生管理，建立健全适应环卫市场化改革的配套督查制度，提高环境卫生质量，制定本办法。

第二条 环境卫生督查管理采取质量考核和绩效考核两种方式，对绩效化管理的路段实行质量扣罚和绩效双重考核，对其它路段实行质量考核。

第三条 质量考核是指公用事业管理所对各清扫公司及聘用清洁工的清扫保洁质量问题，依据日督查记录，直接扣罚公司经费和个人工资的考核方式。

绩效考核是指实行绩效化管理的路段，在质量考核基础上，由公用事业管理所每月按好、中、差三个档次对公司职工和单位聘用清洁工直接进行奖励的一种激励机制。

第四条 公用事业管理所负责对各清扫保洁公司和单位聘用清洁工实施全方位督查管理。

第五条 公用事业管理所应制定相应的督查细则，使督查管理做到有布置、有检查、有落实、有奖罚。

对公司每人次处以20元罚款。

（四）集体督查日，公司经理无特殊情况不得请假，必须按规定时间、地点集合，超过10分钟，每次处20元罚款。

（五）各公司每天下午5：00到公用事业管理所办公室领取督查结果，不及时领取的，处罚项目一律按上限处罚。

（六）每月5日前，各公司必须缴纳上月的所有罚款，逾期不缴的，对公司处以200元罚款。

（七）公司人员必须服从公用事业管理所巡查人员管理，出现围攻和漫骂巡查人员的，一次扣罚公司50—200元。公用事业管理所聘用的清洁工出现上述情况扣罚50—100元。

（八）清扫保洁人员必须穿戴环卫工作服按时上下班，不得迟到、早退、脱岗、站岗、坐岗、怠岗和聚堆聊天，违者每人次处罚10元。

（九）不按时清扫保洁或清扫不彻底，每人次扣罚公司50元。清扫保洁时间：冬季7：00必须清扫结束；夏季6：30必须清扫结束，8：00至晚上9：00保洁，做到“一扫全天候保洁和一把扫帚扫到底”。遇到雨雪天气，雨雪停止立即上班，督查中发现人员不能及时上岗的，每人次扣罚10——50元。

（十）清扫保洁质量达到“五净五无”。五净是路面净、-3

式垃圾箱已满，及时给清运人员通知拉运。

（十八）清扫保洁质量出现问题，被新闻媒体曝光或领导批评，每次扣罚公司100—500元，个人扣罚50—100。

第十一条 清扫保洁绩效考核细则：

（一）对实行绩效管理的路段，在质量考核的基础上，本着“公开、公平、公正”和务实负责的原则，每月不定期召集全体督查员、有关公司经理现场对清扫保洁人员进行绩效评价，对表现较好的人员进行奖励，真正实现奖优罚劣、奖勤罚懒。

（二）每月评选20名优秀人员给予奖励，奖金100—200元。在质量考核中被扣罚的职工，取消评选资格，一月之内被扣罚3次以上或200元以上的，当年取消评选优秀资格。

（三）绩效考核月评结果经所长、分管所长审签后，由公用事业管理所财务室负责造册发放奖金。

第十二条 生活垃圾清运扣罚细则：

（一）驾驶员必须服从公用事业管理所统一指挥调度，否则每次扣罚50—100元，三次以上调整工作岗位。

（二）清运人员早上清运完垃圾后，必须巡查再进行二次

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环卫清扫保洁承包协议 道路清扫业务承包合同(八篇)篇二

法定代表人或委托代理人：

乙方：__________

文化程度：

出生日期____年月日

参加本单位工作时间____年月____日

根据《_劳动法》及相关法规、____规章,____现甲、乙双方经*等协商同意，自愿签定本合同，以便在今后工作*同遵守。

一、劳动合同期限

第一条本合同期限为年，自____年____月____日始至____年____月____日止,其中试用期为____月，自____年____月____日始至____年____月____日____止。

二、岗位职务及工作内容

第二条乙方同意按甲方工作需要，从事工作，担任部（店）____。

第三条乙方应按甲方所订《制度》有关规定按时保质保量完成相应的工作任务。

三、劳动保护和劳动条件

第四条乙方工实行工作制。

第五条甲方为乙方提供必要的工作条件，制定有关工作规范。

第六条甲方负责对乙方进行必要的职业道德、业务技术和有关法律法规教育和培训。其费用由甲方承担，若乙方违约解除合同，应赔偿甲方此项费用。

四、劳动报酬

第七条甲方应遵循按劳分配原则对乙方进行薪酬分配。

第八条甲方每月以货币形式足额支付乙方基本工资，其中试用期基本工资为____元，转正后为____元。并视经营情况和乙方贡献大小向乙方发放相应数量的奖金。

第九条甲方因特殊原因需乙方延长工作时间或在节假日加班的，应依法安排乙方换休或支付加班加点工资。

第十条由于甲方原因致使乙方临时下岗待工的，甲方应保证乙方每月生活费不低于____元。

五、保险、福利待遇

第十一条甲方按国家及四川省社会保险有关规定为乙方办理养老保险、失业保险及医疗保险等。

第十二条乙方患病或负伤，其工资及医疗保险待遇按国家和四川省有关法律、法规和规定执行。

六、劳动纪律

第十三条乙方应严格遵守国家法律和甲方依法制订的各项规章制度和工作规范，严格遵守甲方的劳动纪律。

第十四条乙方应遵守职业道德，保守甲方的商业秘密，不做有损客户和甲方利益的事。

第十五条乙方应积极参加甲方组织的有关培训，努力提高自身业务素质和工作能力。

第十六条未经甲方许可，乙方不得私下销售甲方所经营产品以外的其他类似产品。

乙方违反本合同第十三、十四、十五及十六条规定，

甲方可给予其相应纪律处分，直至解除合同，并追究其相应经济责任及其他法律责任。

七、劳动合同的变更、解除、终止和续订

第十八条订立本合同所依据的法律、行政法规、规章发生变化，本合同相应变更相关内容。

第十九条订立本合同所依据的客观情况发生重大变化，致使本合同无法履行的，经双方协商同意，可以变更合同相关内容。

因乙方工作任务完成情况在合同期内甲方需对乙方作升（降）职的，双方应另行订立合同，本合同自然终止。

第二十一条经甲、乙双方协商一致，本合同可以解除。

第二十二条乙方有以下情形之一，甲方可以解除本合同；

试用期内考核不合格；

严重失职、营私舞弊，对甲方利益造成重大损害的；

被依法追究刑事责任的。

2、乙方不能胜任工作，经过培训或调整工作岗位，仍不能胜任工作的；

3、双方不能依据本合同第十九条规定就变更合同达成协议的。

第二十三条甲方濒临破产进行法定整顿期间或经营发生严重困难，经向全体员工说明情况，听取员工代表或工会意见，并向劳动行政管理部门报告后，可以解除本合同。

如依本条第一款解除合同后，甲方在六个月内再录用人员的，应优先录用乙方。

1、患病或非固工负伤，在规定的医疗期内的；

2、职工在孕期、产期、哺乳期的；

3、法律、行政法规规定的其他情形。

第二十五条乙方解除合同，应当提前三十日以书面形式通知甲方。

第二十六条有下列情形之一，乙方可以随时通知甲方解除合同：

第二十七条本合同期限届满，合同即行终止。当事任何一方在本合同期满前三十日向对方表示续订意向的，双方经协商同意，可以续订劳动合同。

八、经济补偿与赔偿

第二十八条本合同一方或双方违反或解除本合同所可能涉及的经济补偿或赔偿，按法律、法规和有关规定执行。

九、劳动争议处理

29、因履行本合同所发生的劳动争议，甲、乙双方应协商解决，协商不成，合同一方或双方应自争议发生之日起六十日向____劳动争议仲裁委员会申请仲裁。当事人一方或双方也可直接向该仲裁委员会申请仲裁。对仲裁裁决不服的，可以向人民法院提**讼。

十、其他

第三十条甲方所制订的《四川省香氏健康产业有限公司员工工资及晋升考核暂行制度》作为本合同附件。

第三十一条甲乙双方其他约定：

本合同未尽事宜，或与今后国家、四川省有关规定相悖的，按有关规定执行。

本合同一式两份，甲、乙双方各执一份。双方签字、盖章生效。

甲方：

乙方：

法定代表人或委托代理人：

___年____月____日

环卫清扫保洁承包协议 道路清扫业务承包合同(八篇)篇三

乙方：_________________

一、保洁服务项目及费用

，其费用为：_________元;

，其费用为：_________元;

，其费用为：_________元。

本次保洁服务费用共计人民币：_________元，(大写)：_________________。

二、双方权利与义务

双方权利：

1.甲方对乙方提供的保洁服务享有监督权和检查权;

2.甲方有权对乙方服务提出意见和建议的权利;

3.合同履行完毕，乙方享有在协议的时间内获得服务费用的权利;

4.乙方有权按照自己的施工方案(主要是涉及安全方面工程)进行服务的权利。

双方义务：

1.甲方有为乙方服务提供便利的义务，以保证乙方工作的顺利进行;

2.合同履行完毕，甲方应在规定的时间内支付乙方服务费用;

3.乙方应保证其保洁产品的真实性，维护甲方的权益的义务;

4.乙方应当保证其服务质量的，工程完毕应主动邀请甲方进行检查;对不合格部分，乙方应进行重新处理，直到甲方满意为止。

三、付款方式

经甲、乙双方协商，本次保洁服务费用待乙方施工完毕后，甲方应在48小时之内用现金或支票方式支付乙方服务费用。

四、争议解决方法

1.通过双方友好协商;

2.通过_________________仲裁机构仲裁;

3.向_________________法院提起诉讼。

五、其他

1.本协议未尽事议，可经甲乙双方补充说明;

2.本协议一式两分，甲乙双方各执一份，经双方签字或盖章后生效。

甲方(盖章)：_________乙方(盖章)：_________

负责人(签字)：_______负责人(签字)：_______

有关保洁服务合同

甲方：________(通常为用工学校)

法定代表人：____________________

委托代理人：____________________

地址：__________________________

乙方：____(通常为劳务派遣单位)

法定代表人：____________________

委托代理人：____________________

地址：__________________________

为净化校园环境，甲乙双方经平等协商，就校园部分区域的保洁工作达成一致意见，自愿签订本合同并共同遵守。

第一条合同期限

本合同期限从____年____月____日起至____年____月____日止。

第二条工作内容

1.乙方根据甲方工作需要，安排________等____人担任学校的保洁工作。保洁岗位的设置为____________________。

2.保洁形式为日常保洁，保洁时间为甲方的每个工作日。时间春冬季为________，夏秋季为____________。

3.保洁区域为____________________________。

4.保洁标准为____________________________。

第三条工作条件与劳动保护

1.甲方应为乙方提供必要的工作条件和常用保洁工具，但不常用的专用保洁工具由乙方自带。

2.甲方应建立保洁劳动安全卫生制度，排除保洁区域内的安全隐患，为乙方提供安全的工作环境。

3.乙方要严格遵守保洁工作操作规程尤其是高空作业和危险区域工作规程，确保劳动安全。

4.因工作需要甲方安排乙方加班的，应支付加班工资;加点的，应支付加点工资。加班加点的时间要符合国家规定。

第四条保洁费用

1.保洁费暂定每人每月(年)________________________元(大写)。

2.甲方按月支付保洁费用，承包协议生效后，甲方于________支付给乙方。如遇节假日特殊情况，付款时间可提前或延顺，但时间必须在_____之内。

3.甲方安排乙方加班加点的，加班工资按每人每天____元支付，加点工资按每人每小时__元支付。

第五条社会保险费

社会保险费由________缴纳;其支付方式________________。

第六条劳动纪律

乙方应当按要求履行本保洁合同，完成工作任务。乙方工作人员要遵守甲方依法制订的与此相关的规章制度和工作规程。如果拒不按要求完成工作任务或违反相关纪律和规程给甲方工作造成损失的，甲方可以解除合同。

第七条合同的变更、解除、终止和续订

第八条违约责任

第九条争议处理

第十条本合同未尽事宜，双方根据《_劳动合同法》第五章第二节的相关规定协商处理。

第十一条本合同一式二份，甲乙双方各执一份。本合同自双方签字之日起生效。

甲方：(盖章)________ 乙方：__________(签章)

法定代表人：____(签字) 法定代表人：____(签字)

委托代理人：____(签字) 委托代理人：____(签字)

环卫清扫保洁承包协议 道路清扫业务承包合同(八篇)篇四

根据《^v^经济合同法》、《^v^城市房地产管理法》及其他有关法律、法规之规定，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方向甲方购买房产签订本合同，以资共同信守执行。

第一条乙方同意购买甲方拥有的座落在___________________________________拥有的房产(别墅、写字楼、公寓、住宅、厂房、店面)，建筑面积为_____平方米。(详见土地房屋权证第_______________号)。

第二条上述房产的交易价格为：单价：人民币________元/平方米，总价：人民币___________元整(大写：____佰____拾____万____仟____佰____拾____元整)。本合同签定之日，乙方向甲方支付人民币__________元整，作为购房定金。

第三条 付款时间与办法：

1、甲乙双方同意以银行按揭方式付款，并约定在房地产交易中心缴交税费当日支付首付款(含定金)人民币____拾____万____仟____佰____拾____元整给甲方，剩余房款人民币____________元整申请银行按揭(如银行实际审批数额不足前述申请额度，乙方应在缴交税费当日将差额一并支付给甲方)，并于银行放款当日付给甲方。

2、甲乙双方同意以一次性付款方式付款，并约定在房地产交易中心缴交税费当日支付首付款(含定金)人民币____拾____万____仟____佰____拾____元整给甲方，剩余房款人民币____________元整于产权交割完毕当日付给甲方。

第四条 甲方应于收到乙方全额房款之日起____天内将交易的房产全部交付给乙方使用，并应在交房当日将_________等费用结清。

第五条 税费分担甲乙双方应遵守国家房地产政策、法规，并按规定缴纳办理房地产过户手续所需缴纳的税费。经双方协商，交易税费由_______方承担，中介费及代办产权过户手续费由______方承担。

第六条 违约责任甲、乙双方合同签定后，若乙方中途违约，应书面通知甲方，甲方应在____日内将乙方的已付款不记利息)返还给乙方，但购房定金归甲方所有。若甲方中途违约，应书面通知乙方，并自违约之日起____日内应以乙方所付定金的双倍及已付款返还给乙方。

第七条 本合同主体

1.甲方是____________共______人，委托代理人________即甲方代表人。

2.乙方是____________，代表人是____________。

第八条 本合同如需办理公证，经国家公证机关____ 公证处公证。

第九条 本合同一式 份。甲方产权人一份，甲方委托代理人一份，乙方一份， 房地产交易中心一份、________ 公证处各一份。

第十条 本合同发生争议的解决方式：在履约过程中发生的争议，双方可通过协商、诉讼方式解决。

第十一条 本合同未尽事宜，甲乙双方可另行约定，其补充约定经双方签章与本合同同具法律效力。

环卫清扫保洁承包协议 道路清扫业务承包合同(八篇)篇五

乙方：

根据《^v^民法通则》、《^v^合同法》和有关规定，甲乙双方作为平等的民事主体，经协商一致，确立劳务合作关系，自愿就具体劳务内容签订本合同，以便双方共同遵守。

第一条双方是建立在地位平等，协商一致的前提下，就劳务事项达成的劳务协议，双方仅仅是劳务合作关系，非雇佣关系。本劳务合同期限为壹年，于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日终止。合作期限届满，双方不再具有任何法律关系，但乙方享有优先继续合作的权利。

第二条乙方承担的劳务内容为：承担甲方生物技术中心实验区及办公区域的保洁服务。

1、尊重甲方的管理制度；保洁服务过程中，不影响甲方的正常工作；保持个人卫生、操作卫生及身体健康。

3、妥善收集、整理、清运垃圾，并存放于甲方指定地点。

4、增强成本意识，爱惜保洁工具及洗涤清洁用品。

5、非劳务服务时间段，乙方自由活动，可以在甲方提供的场所内休息，但不得在甲方办公或实验区内闲逛。

6、其它：_____

第三条须达到的劳务要求：

1、为便于双方合作完成劳务内容，甲方会将劳务时间安排、劳务附属条件配臵、劳务内容、劳务内容完成时间、需要达到的技术参数或标准等方面告知乙方，双方应该充分理解和配合，以便很好的完成劳务内容。

2、甲方根据劳务内容可以提供必要的条件、设施、场所、用具让乙方完成劳务。

3、乙方在劳务期间及非劳务期间，不得违反甲方的规章制度以至于影响甲方及甲方员工的正常工作。非劳务服务时间段，乙方自由活动，可以在甲方提供的场所内休息，但不得在甲方办公或厂区内闲逛。

4、其它：_____

第四条乙方提供劳务方式为：以乙方的知识、特有技能、服务提供劳务，因为双方系合作关系，乙方不得让其他人代为履行本劳务协议。

第五条乙方负有保守甲方商业秘密的义务。

商业秘密是指：甲方未公开的财务数据资料；甲方的所有客户信息；甲方未公开进行中或计划谈判的投资项目信息及资料；甲方相关科研项目信息；甲方技术配方、技术秘密的信息及资料；因乙方劳务范围知悉的能给甲方带来经济利益的信息及资料、甲方所有其他的非为业内同行所知悉的信息及资料等。包括但不仅限于包括客户名单、行销计划、采购资料、定价政策、财务资料、进货渠道、技术方案、工程设计、电路设计、制造方法、配方、工艺流程、技术指标、计算机软件、数据库、研究开发记录、技术报告、检测报告、实验数据、实验结果、图纸、样品、样机、模型、模具、操作手册、技术文档、相关的函电等等。除了劳务需要或经过甲方书面同意，乙方不得擅自利用、让他人利用或对他人泄露商业秘密，如果使用、发表、泄露有关甲方商业秘密将使甲方的业务及声誉受到损害，乙方在劳务合作期间，应尽其最大努力避免此种情况发生。此种保密要求不受时间限制；只有法庭判定应当公开的信息或甲方已经通过纸质媒体公开该信息。乙方违反保守商业秘密事项，给甲方造成经济损失的，乙方应依法承担经济赔偿责任，甲方保留进一步追究乙方相关法律责任的权利。

第六条甲方支付乙方劳务报酬的标准：按照每月人民币1500元的标准向乙方支付或按照方式进行支付。甲方为乙方购买人身意外伤害保险，受益方为甲方，用于乙方在为甲方提供劳务过程中发生意外伤害的补偿。保险期间与劳务合同期限相同。

第七条乙方依法缴纳个人所得税的，甲方依法代为扣缴。

第八条发生下列情形之一，本合同终止：

1、本合同期满的；

2、双方就终止本合同协商一致的；或一方提前一周通知对方解除的；

4、乙方不能按时完成劳务内容的或达不到劳务标准的，甲方可以提前3天通知乙方解除该劳务合同。

第九条依据本合同第八条约定终止或解除本合同，双方互不支付违约金。

第十条本合同终止、解除后，乙方有义务在一周内将有关劳务内容向甲方移交完毕，并附书面说明，如给甲方造成损失、应予赔偿，交接或赔偿完毕后3日内，甲方支付剩余的劳务费。

第十一条乙方在劳务过程中，应持必要的注意和谨慎义务，保持身体健康，避免劳务过程中遭受身体伤害并为此负责。如因甲方过错导致的伤害，甲方按过错的程度，承担必要的补偿责任。乙方在非提供劳务时间段，甲方不支付劳务费。

第十二条因本合同引起的有关任何争议，均向甲方所在地法院提请诉讼。

第十三条本合同甲、乙双方的通讯地址为双方联系的固定通讯地址，若在履行本合同中双方有任何争议，该地址为双方法定地址。若其中一方通讯地址发生变化，应立即书面通知另一方。

第十四条本合同的附件是本合同有效组成部分，与本合同具有同等的法律效力，对双方均具有法律约束力。

第十五条本合同自签字或盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

乙方：

_____年_____月_____日：

环卫清扫保洁承包协议 道路清扫业务承包合同(八篇)篇六

环卫清扫保洁承包协议 道路清扫业务承包合同(八篇)篇七

乙方：_________________

一、建设地点：_____________

二、质量要求：垃圾池长米、宽米、高米，壁厚米，底厚米，上方半封闭盖板，底前沿外出米飘沿，垃圾池四周下方底部安装75公分排水口，垃圾池上方四角安装调运卡环，垃圾池需安装铁门，并进行油漆。整个垃圾池采用编扎直径12毫米钢筋，模具混凝土整体浇筑。浇筑完工后由乙方使用机械把成品垃圾池运送到甲方指定的地点安装好。浇筑和运送过程中垃圾池损坏的相关损失由乙方负责，甲方概不负责。

三、工期要求：7月底完成

四、工程造价：每座___________元(含_)

五、付款方式：

乙方将现浇垃圾池运送到甲方指定地点后，按个验收，若无质量问题，甲方将工程款全部付清给乙方。

六、其他事项：

甲方：

1、负责规划、设计;

2、协调外部环境;

3、监督施工质量;

4、按时验收付款。

乙方：

1、服从甲方规划;

2、接受质量监督;

3、严格按设计和质量要求施工;

4、负责施工安全，一切责任事故甲方概不负责;

5、以上各项工程均由乙方包工包料，并提供正式工程结算税务票据。

七、违约责任：若有一方违约，需承担另一方一切经济损失。

八、本合同一式两份，签字生效，双方各执一份。

甲方：___________

乙方：___________

_______年___月______日

环卫清扫保洁承包协议 道路清扫业务承包合同(八篇)篇八

发包方： （以下简称甲方）

承包方：（以下简称乙方）

为配合主体工程施工计划进度，依照《_合同法》及有关法律、法规和规章，甲、乙双方在自愿、*等、公*和诚实信用的基础上达成一致，订立本合同，以资共同遵守。

1 工程概况

工程名称：

工程地点：

承包范围：

承包方式：单价承包，承包金额合计：乙方承担为：包工包料，包质量、包安全生产、文明施工、及隐含风险在内的费用总和。

二、工程期限及进度

工期：实际施工日期以发包方实际要求工期为准

进度：乙方按甲方要求的进度计划组织人员，接受甲方的全面管理。

暂停施工：因单价中隐含了各种风险，故不论何原因造成的停工损失费用由乙方自行承担。

三、双方的权利和义务

1、甲方的权利和义务

（1）及时组织人员对乙方进行技术交底和安全教育。

（2）甲方可根据工程进度要求，对乙方人员的配置进行调整，满足施工要求。

（3）完工后对乙方及时进行结算并支付劳务费。

乙方的权利和义务

（1）承担业主合同（专指项目经理部与业主签订的工程承包合同）文件规定的一切义务及风险，严格遵守业主合同文件的所有规定和要求。

（2）根据承包的工程量及甲方提出的进度计划投入足够的人员。

（3）施工中必须履行甲方的各项指令，服从对工程质量、进度、人员、设备等项的安排及要求。

（4）加强对施工人员的安全意识及安全操作规程的教育。

（5）保护施工场地清洁，做到文明施工。

（6）乙方按工程质量、安全管理有关规定组织人员施工，采取严格的安全防护措施，承担由于自身安全措施不力造成的责任和发生的费用(包括工程质量事故和人身伤亡残及意外事故责任)。

（7）乙方在竣工检验合格后及时办理工程结算。

（8）在乙方承担施工期间对外发生的一切经济债务，均由乙方承担，与甲方无关。

4 费用结算及支付

1、结算及支付。工程完工后乙方应及时结算，甲方支付乙方劳务费。

5 违约责任

乙方未能按甲方的要求及时进场或乙方投入的人员不具备履行合同的能力，甲方有权解除合同，并有权要求乙方承担合同总价的1%的违约金。

由于乙方原因致使合同无法履行，乙方承担合同总价的1%的违约金，并赔偿因其违约给甲方造成的实际损失。

由于乙方违约，业主对甲方要求违约赔偿时，乙方应承担全部责任及费用。

7 合同生效、终止

本合同自双方签字盖章之日起生效。

甲乙双方履行合同全部义务，结算支付完毕，且责任期满，本合同自动失效。

8 其他

本合同一式肆份，甲乙双方各贰份，签字盖章后生效，工程完工后自动失效。

甲 方 ：

乙 方：

（盖章）

（盖章）

甲方代表

乙方代表

（签字）

（签字）

年 月 日

年 月 日